脑外科个案查房.pptVIP

个案查房2015年12月了解患者基本情况，掌握十知道01提出护理问题，制定护理措施，并进行效果评价02学习贫血的病因及饮食指导03查房目的姓名：黄某某性别：女年龄：41岁职业：职员学历：本科主因：言语不利3个月，头痛伴恶心呕吐2个月入院时间：2015年12月2日8:50由门诊步行入院入院诊断：左额占位患者一般资料既往史：心室早搏10年、剖腹产9年1家族史：无2过敏史：无3家庭情况及社会关系：已婚，育有一子4经济状况：家庭经济一般，有社会医疗保险5心理状况：患者情绪焦虑6患者一般资料现病史患者于入院前3月余无明显诱因出现言语不利，轻度构音障碍，未诊治，2个月前出现间断头痛，伴恶心呕吐，自服止痛剂后好转，外院行头颅CT平扫提示：左额占位,为进一步治疗转来我院，收入我科。自发病来，患者神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。入科查体一般查体：T36.5?C，P79次/分，R19次/分，BP106/63mmHg，患者一般情况可，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。入科查体神经科查体：神清，言语流利，高级神经活动正常，双瞳孔左:右=2:2mm，光反应(+)，眼位居中，眼动充分，无震颤，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，耸肩有力，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出，双侧浅痛觉检查对称，双侧轮共济运动检查稳准。辅助检查2015-12-3心电图：化验室检查：血细胞分析、生化、凝血四项、免疫全项、血型、尿常规静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白96g/L↓血生化：总蛋白58.1g/L↓白蛋白38g/L↓凝血四项：纤维蛋白原1.83g/L↓辅助检查2015-12-3神经外科护理常规二级护理普食抗癫痫治疗输血治疗护理方面：入院治疗诺顿评分：19分跌倒坠床危险因素评分：0分Barthel指数：100分，完全自理护理评估输红细胞400ml、血浆400ml，输入顺利，未发生输血反应2015-12-4化验室检查：血细胞分析、凝血四项、A静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白112g/L纤维蛋白原：2.14g/LB辅助检查2015-12-5化验室检查：血细胞分析01静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白124g/L02辅助检查2015-12-712月2日11:00护理问题1：头痛（与疾病有关）护理措施：（1）评估患者头痛程度（2）为患者提供安静、舒适的环境，避免刺激（3）床头抬高30度，必要时遵嘱使用镇痛药护理评价：12月14日患者头痛缓解护理问题2：焦虑（与担心疾病的预后有关）护理措施：评估患者焦虑程度心理护理：介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心护理评价：12月8日患者焦虑程度减轻12月2日11:00护理问题3：营养缺乏（与患者进食少有关）护理措施：给予饮食指导，鼓励其进食高蛋白、高热量、富含维生素、补铁的食物为患者提供可口色香味俱全的饭菜护理评价：此问题未解决12月3日11:00护理问题4：贫血（与营养不均衡有关）护理措施：饮食指导：指导其进食瘦肉、猪肝、菠菜、红枣、枸杞、阿胶等补铁、补血的食物遵医嘱给予输血红细胞及血浆护理评价：12月7日复查血红蛋白正常12月3日11:00护理问题5：入睡困难（与不舒适及环境改变有关）护理措施：创造安静、舒适、有利于睡眠的环境，协助患者舒适体位遵医嘱使用镇静药物护理评价：12月8日晚可间断入睡12月4日11:00T37.3℃，P80次/分，R21次/分，BP150/73mmHgat20：10100全麻下行“左额脑膜瘤切除术”手术顺利，术中出血不多，止血彻底，未输血，术毕于13:30返回重症室，已醒，气管插管已拔，神清，正确对答，四肢肌力V级，双瞳孔左：右=2:2mm光反应（+），头部伤口敷料干洁，保留皮瓣下引流管接无菌瓶床旁低位固定，血性液，保留尿管Q4H开放，遵嘱给予多参数监护，吸氧，脱水，止血，抗癫痫治疗。200患者主诉入睡困难，通知医生，给予艾司唑仑2mgPO后间断入睡疗312月8日手术日护理问题6：颅内压增高（与脑水肿有关）护理措施：评估患者颅内压增高的原因保持病室安静，床头抬高30度，遵嘱使用脱水剂，并