颅脑损伤的护理查房(模版).pptVIP

LOGOCOMPANYLOGOTYPEINSERTLOGOCOMPANYLOGOTYPEINSERTLOGOCOMPANYLOGOTYPEINSERT重度颅脑损伤患者护理查房主要内容病史汇报颅脑损伤相关知识护理诊断护理措施1234一、病史汇报患者，XXX，男，53岁，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施)概述二、颅脑损伤相关知识受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤.按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；硬膜外血肿有典型的中间清醒期硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：颅脑损伤分级按伤情轻重分级本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)伤后昏迷时间O～30分钟；有轻微头痛、头晕等自觉症状神经系统（NS）和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。GCS13-15分轻型（I级）伤后昏迷时间12小时以内；有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。GCS8-12分中型(Ⅱ级)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。GCS3-7分重型(Ⅲ级)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。特重型（ⅠV)意识障碍气体交换受损清理呼吸道无效体温调节无效：体温过高有感染的危险皮肤完整性受损营养失调：低于机体需要量三、护理诊断严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水，并且观察用药后的反应。意识障碍：与重度颅脑损伤有关四、护理措施1观察动脉血气的改变3保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸痰2观察呼吸频率，节律的改变4使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数。5气管插管的护理。6VAP的预防措施。气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢

受损.外伤性湿肺有关03观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每2小时1次。02吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。01随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。04加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关。01严密观察体温变化，有记录措施。遵医嘱对症处理，体温〈38.5℃时行物理降温，＞39℃遵医嘱用药。加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。多饮水。0201控制探视，减少外源性感染因素。02严格执行无菌操作原则.03加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理04遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；05加强翻身叩背，及时吸痰。有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性肺炎有关1243持续使用气垫床，每2小时翻身一次每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处给予放置水袋.保持床铺干净、整齐加强营养1234有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关LOGOCOMPANYLOGOTYPEINSERTLOGOCOMPANYLOGOTYPEINSERTLOGOCOMPANYLOGOTYPEINSERT