病历书写与管理制度-必威体育精装版版.docxVIP

病历书写与管理制度必威体育精装版版

一、总则

1.病历是医务人员对病人病情、诊疗过程和转归的记录，是医疗、教学、科研、法律等方面的重要资料。病历书写应当真实、准确、完整、规范、及时，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

2.病历书写应当遵循医学科学原则，符合诊疗规范，体现医务人员对患者的人文关怀。

3.医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历书写、保存、使用、销毁等各个环节的责任和流程，确保病历的安全、完整和有效。

二、病历书写规范

1.病历书写应当使用规范汉字，字迹清晰，不得使用草书、行书等不易辨认的字体。

2.病历书写应当使用专业术语，避免使用口语、方言、俚语等非专业用语。

3.病历书写应当遵循一定的格式和顺序，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

4.病历书写应当及时，原则上应当在患者就诊当天完成，特殊情况下可以适当延后，但最长不得超过7天。

5.病历书写应当准确，对于患者的病情、诊疗过程和转归等关键信息，应当进行核实，确保无误。

6.病历书写应当完整，不得遗漏重要信息，对于患者的病情变化、诊疗调整等应当及时记录。

三、病历保存与使用

1.病历应当妥善保存，避免遗失、损坏、篡改等。

2.病历保存期限应当符合相关法律法规和医疗机构的规定，原则上不得少于30年。

3.病历使用应当遵循合法、合理、必要的原则，未经患者同意，不得将病历用于与医疗无关的用途。

4.医疗机构应当建立健全病历查阅制度，明确查阅权限、程序和责任，确保病历的合法使用。

四、病历销毁

1.病历销毁应当符合相关法律法规和医疗机构的规定，不得擅自销毁。

2.病历销毁应当由专人负责，确保销毁过程合法、合规、安全。

3.病历销毁后，应当进行登记和备案，确保销毁记录的完整性和可追溯性。

4.病历销毁后，应当及时告知患者，并妥善处理患者的相关权益。

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一、总则

1.病历是医务人员对病人病情、诊疗过程和转归的记录，是医疗、教学、科研、法律等方面的重要资料。病历书写应当真实、准确、完整、规范、及时，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

2.病历书写应当遵循医学科学原则，符合诊疗规范，体现医务人员对患者的人文关怀。

3.医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历书写、保存、使用、销毁等各个环节的责任和流程，确保病历的安全、完整和有效。

二、病历书写规范

1.病历书写应当使用规范汉字，字迹清晰，不得使用草书、行书等不易辨认的字体。

2.病历书写应当使用专业术语，避免使用口语、方言、俚语等非专业用语。

3.病历书写应当遵循一定的格式和顺序，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

4.病历书写应当及时，原则上应当在患者就诊当天完成，特殊情况下可以适当延后，但最长不得超过7天。

5.病历书写应当准确，对于患者的病情、诊疗过程和转归等关键信息，应当进行核实，确保无误。

6.病历书写应当完整，不得遗漏重要信息，对于患者的病情变化、诊疗调整等应当及时记录。

三、病历保存与使用

1.病历应当妥善保存，避免遗失、损坏、篡改等。

2.病历保存期限应当符合相关法律法规和医疗机构的规定，原则上不得少于30年。

3.病历使用应当遵循合法、合理、必要的原则，未经患者同意，不得将病历用于与医疗无关的用途。

4.医疗机构应当建立健全病历查阅制度，明确查阅权限、程序和责任，确保病历的合法使用。

四、病历销毁

1.病历销毁应当符合相关法律法规和医疗机构的规定，不得擅自销毁。

2.病历销毁应当由专人负责，确保销毁过程合法、合规、安全。

3.病历销毁后，应当进行登记和备案，确保销毁记录的完整性和可追溯性。

4.病历销毁后，应当及时告知患者，并妥善处理患者的相关权益。

五、病历管理责任

1.医疗机构应当明确病历管理的责任主体，确保病历管理的各个环节有专人负责。

2.医疗机构应当定期对病历管理工作进行评估和检查，及时发现和纠正存在的问题。

3.医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。

4.医疗机构应当建立健全病历管理的奖惩机制，对于病历管理工作中表现优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在问题的医务人员进行批评和整改。

六、病历管理监督

1.医疗机构应当建立健全病历管理的监督机制，确保病历管理的各个环节符合法律法规和医疗机构的规定。

2.医疗机构应当定期对病历管理工作进行审计和评估，及时发现和纠正存在的问题。

3.医疗机构应当加强对医务人员的病历管理监督，确保医务人员在病历管理工作中严格遵守相关规定。

4.医疗机构应当建立健全病历管理的投诉处理机制，对于患者的投诉及时进行调查和处理。

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七、病历信息化