消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则.pptVIP

呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性溃疡、肝硬化肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH反应酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血2.判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃中、下腹不适下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块治疗一、中医治疗（一）内治法01治法：清热泄火，凉血止血02方药：三黄泻心汤合十灰散加减⒈胃热伤络治法：清心泻火，和胃止血01方药：丹栀逍遥散加减02⒉肝火犯胃治法：益气健脾，养血止血01方药：四君子汤加味02⒊脾虚不摄治法：活血化瘀，理气止痛方药：血府逐瘀汤加减⒋瘀阻脉络上消化道出血时的情况1体检3病史2化验检查4临床分析=诊断12出血的速度和出血量的大小出血的部位12决定临床表现的因素：一.上消化道出血时的表现如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;01.由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;02.由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.03.如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.0102胃底或食管胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段出血部位分区010203病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.食管或胃底出血的特点213病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.胃和十二指肠球部出血的特点1一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.2临床上表现以便血为主.3采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.球部以下出血特点诊断明确的有:有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；病史询问病史询问

诊断困难的有:10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；01如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。02如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。体格检查化验检查血象肝功能试验凝血功能血生化血氨测定化验意义项目胃十二指肠潰疡门静脉该压症肝功能试验正常明显异常血氨测定正常升高氮质血症上消化道出血量肾功能损害严重程度少见原因：食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤贲门粘膜撕裂综合症胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病动脉瘤胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。3124临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；