围手术期急性心肌缺血与心肌梗死.pptVIP

急性心肌梗死监测与诊断标准–特殊监测方法02心电图（ECG）心肌损伤酶谱经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（PCWP）放射性核素检查冠状动脉造影01心电图（ECG)：最常用的监测方法。面向心梗区：导联上出现寛而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置。背向心梗区：导联上出现高而尖的R波，ST压低，T波直立增高。010203急性心肌梗死监测与诊断标准肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH急性心肌缺血监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱仅CPK本身升高不具有诊断意义。CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为：4～6h内升高，18～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，2～3d内恢复正常。通常每8～12h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH急性心肌缺血监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：2～12h内升高，10～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，5～14d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱AMI时血清酶学变化特点项目心脏肌钙蛋白CPKCPK-MBASTLDH1cTnIcTnT开始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值时间(h)10～2410～242410～2424～4848～72持续时间(d)5～105～143～42～33～56～14Swan—Ganz四腔漂浮导管监测与诊断标准--血流动力学检测监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI及时、全面获得血流动力学变化的全部资料了解病人的循环情况指导药物治疗231心脏指数肺毛细血管楔压心率收缩压乘积监测与诊断标准--血流动力学检测心脏指数(CI，L/min?m2)：正常值2.7～4.3，一般均2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。心脏指数肺毛细血管楔压心率收缩压乘积监测与诊断标准--血流动力学检测PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。心脏指数肺毛细血管楔压心率收缩压乘积了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不超过12000。如将RPP乘PCWP，则得到三联指数（tripleindex,TI）。此指标较RPP反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过150000。监测与诊断标准--血流动力学检测利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。监测与诊断标准--放射性核素检查监测与诊断标准--冠状动脉造影冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。典型的缺血性胸痛病史；01典型ECG动态改变；02血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。03必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：心肌梗死监测与诊断标准01病因和发病机制病理生理监测与诊断标准防治预后围手术期急性心肌缺血022术前用药5术后处理治疗3术中麻醉处理原则6围术期心肌缺血--防治1术前评估4麻醉药物与麻醉方法的选择术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡β-受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案：ICU、疼痛等防治－－术前评估010302不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因子：缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周