广东省工伤保险医疗服务协议机构评分表.doc

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广东省工伤保险医疗服务协议机构评分表

项目

具体内容

分值

得分

备注

技术能力

（30分）

医疗机构等级、科室设置、医务人员、床位数与医护比等符合医疗机构基本标准。

15分

在骨伤科、外科、眼科、烧伤科等工伤救治或中毒、尘肺等职业病防治方面具有专业技术优势。

10分

医疗机构所在地的参保单位或工伤职工较多，且周边没有或较少工伤保险医疗服务协议机构。

5分

信息化

建设

（20分）

有健全和完善的信息化管理制度和统计信息管理制度，有完善齐全的软硬件系统设备，对医疗服务过程实行全流程信息化管理，支持宏观统计分析。

10分

具备与社会保险经办机构进行工伤医疗费联网结算和信息查询的网络运行条件。

10分

内部管理（20分）

内部管理（20分）

有健全和完善的财务会计管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理，建立监督内控机制。

3分

有健全完善的符合工伤服务协议管理要求的医疗服务和质量安全管理制度；遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，明确常规医疗护理技术操作技术规范和质量标准。

5分

健全的设备管理制度，各种医疗设备、器材建立规范的账目，主要设备有建立档案。

3分

建立了与工伤医疗管理相关的内部管理制度，并配备机构和人员。

3分

医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂，功能分区合理。

3分

设立单独的业务档案室，病历管理质量均为合格。

3分

每确定1份不合格病历，扣1分，扣完为止。

价格管理（20分）

遵守国家、省、市相关部门规定的医疗服务和药品的价格政策；公示医疗服务和药品价格信息及政府指导价的。

10分

各占5分。

按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单；建立日清单及出院结算明细单制度；建立自费项目、药品知情确认制度。

10分

随机抽查，未按规定的，每发现1个扣1分，扣完为止。

服务能力

（10分）

设立导诊台、触摸屏、指示牌，公布就医流程、专家姓名和联系方式，方便工伤职工看病就医。

5分

建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉。

5分

总分

100分

备注：此表用于申请纳入工伤保险医疗服务协议机构的资格评估。

附件4

广东省工伤保险医疗服务协议机构

信息变更（备案）申请表

（单位公章）填表日期：年月日

服务协议机构

名称

地址

法人代表

及联系电话

工伤保险联系人及联系电话

申请原因

变更项目

变更前

变更后

申请资料

《医疗机构执业许可证》□（有效期限：）；

2.联网结算银行账户信息□；

3.新增服务范围，需提供项目价格、人员资质及相关资料□；

4.其他资料□：

社会保险

经办机构意见

备注：此表用于工伤保险医疗服务协议机构办理信息变更备案。

附件5

广东省工伤保险医疗服务协议机构

现场核查情况记录表

协议机构名称

核查地点

核查科室

核查人员

核查时间

核查内容

我们（至少2人）是（经办机构名称）核查人员，现按规定对你方工伤保险医疗服务协议履行情况进行现场核查，核查具体内容为：

核查情况

相关证据

（可附件）

核查情况

确认

情况属实□；情况不属实□；

其他（请说明原因）:

被核查科室签章：

日期：

工伤保险（社保)管理科室签章：

日期：

核查人员签名：

日期：

备注：此表用于日常监督。

附件6

广东省工伤保险医疗服务协议机构

协议状态变更（备案）通知书

：

兹因原因，于年月日与你方（填写中止、解除、终止、继续履行等情形）工伤保险医疗服务协议，特此通知。

社会保险经办机构

或工伤保险服务协议机构：

（公章）

年月日

附件7

广东省工伤保险医疗服务协议机构考核评分表

一级项目

二级项目

具体内容

分值

得分

备注

一、基础评分事项（100分）

日常监督

（占比60%）

质量管理

①是否上线应用身份认证识别系统，核验工伤职工身份，将社会保障卡作为工伤职工就医的主要凭证；

②是否按照国家、省有关医疗服务规范和医疗卫生常规，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝无指征住院、挂床住院、过度医疗行为，确保医疗服务质量；

③