心力衰竭容量管理中国专家建议.pptxVIP

心力衰竭容量管理中国专家建议;;;;;?容量状态评估;一、容量状态评估流程;;;;;;;;;;;

;;;二、血容量组分分析;;不建议仅根据一次利尿剂反应性定义利尿剂抵抗，应在利尿治疗期间连续监测液体出入量、体质量、电解质、肾功能、淤血症状体征的变化。

患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降4cm为阳性。

该类利尿剂以排水为主，水排出后，血浆渗透压增高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。

EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血症患者(血钠水平低于130mmol/L)长期应用托伐普坦能减少死亡率

1．作用机制：血液超滤与肾小球滤过原理类似，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水份及中小分子物质，血浆蛋??和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。

如合并以下任何一种情况时，应进行血液透析治疗：液体复苏后仍然少尿，严重高钾血症(K＋6.

完全没有淤血症状提示容量状态正常；

ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。

可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。

避免过量摄入钠(6g/d)，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。

教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。;容量管理的目标;;容量管理的措施;;;;;;;2．噻嗪类利尿剂：;3．保钾利尿剂：;4．血管加压素V2受体拮抗剂：;;心衰越重患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。

1．作用机制：血液超滤与肾小球滤过原理类似，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水份及中小分子物质，血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。

短期可使用7～14d。

ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。

EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血症患者(血钠水平低于130mmol/L)长期应用托伐普坦能减少死亡率

(2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用。

1．详细采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难(敏感性66％，特异性53％)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66％，特异性47％)等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。

急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。

口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80％～100％)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。

133kPa)提示存在容量不足。

(5)药物相互作用：非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，减少肾脏血流量，降低利尿剂在肾小管中的浓度，导致利尿作用减弱。

二、急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者

患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降4cm为阳性。

口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80％～100％)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。

长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量(推荐剂量为平时日剂量的倍)。;注：a与ACEI或ARB合用时剂量；b不与ACEI或ARB合用时剂量;三、其他药物治疗;;3．重组人脑钠肽：;四、血液超滤治疗;;;3．临床应用：;;血浆容量和红细胞量同时增加；

利尿剂抵抗诊断标准尚未统一，通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80mg或等同剂量利尿剂，尿量～1.

口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80％～100％)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。

低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。

心衰越重患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。

EVEREST、TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应。

淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。

如合并以下任何一种情况时，应进行血液透析治疗：液体复苏后仍然少尿，严重高钾血症(K＋6.

2．采用综合性容量管理手段：(1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类。

核素标记示踪剂稀释法能够定量检测血浆容量和红细胞量，但操作繁琐，费用昂贵，临床应用较少。

采用卧立位试验，患者平卧2min测卧位血压和心率，待患者站立1min以后测立位