室性心律失常危险分层.ppt

****室性心律失常危险分层及治疗策略1心脏猝死的发病率全球每年猝死人数为9,000,000，平均生还率小于1％，其中西欧为300,000/年，平均生还率2％~3％，美国为250,000~350,000/年，中国心脏猝死人数约为540,000/年。心脏猝死已成为人类健康的最大威胁之一。2心脏猝死分类与危险因素心脏猝死中，室速发生率为62％，原发性心室颤动为8％，尖端扭转性室速为13％，慢性心律失常为17％。心脏猝死危险因素的包括发生过心脏猝死事件、室速、心肌梗死后的患者、冠心病、心衰与肥厚型心肌病、长QT综合征和Brugada综合征。而在心脏猝死幸存者中，发生过心脏猝死事件是最危险的因素，一年内，30％~50％的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件，心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关。已发生室速事件的患者，室速伴晕厥或低射血分数(LVEF40％)增加心脏猝死的危险性，该类患者的心脏猝死的危险性是20％~50％。心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制室速、左室射血分数40％的患者5年危险性为32％。冠心病患者中尸检显示90％的心脏猝死者存在冠心病，在突然死亡事件前，大于50％的心脏猝死者无明显冠心病表现。心衰患者中大约一半患者死于突发的心律失常，左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性，NYHAII–IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用。肥厚型心肌病患者中心脏猝死是死亡的最普遍原因。肥厚型心肌病的人群发病率约为0.2％，大约10％的肥厚型心肌病患者被认为具有心脏猝死的危险，必威体育精装版研究表明，大于50％的高危病人十年内将发生心脏猝死，肥厚型心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因。3室性心律失常的危险分层至今尚未见关于室性心律失常危险分层的建议或指南，室性心律失常的危险分层决定于：室性心律失常的类型、有无器质性心脏病、有无晕厥与猝死家族史。室性心动过速的不同分类，根据有无心脏病分特发性室速器质性心脏病室速冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、致心律失常型右室心肌病室速；根据室速的持续时间分持续性室速、非持续性室速、无休止性室速；根据室速的发生机理分为束支折返性室速、冠心病室速、特发性左室室速；自律性增高包括致心律失常型右室心肌病室速、特发性右室室速和触发活动。根据室速的频率分快室率室速和慢室率室速。室性心律失常最早的危险分层，室性心律失常的LOWN分级01无室性早搏02偶有单发性室早(1/心肌梗死n或?30/h)03频发室早(1/心肌梗死n或30/h)04多源性室早05A:成对室早；B:3个或以上连发室早06R-ON-T室早07LOWN分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗。对于一个无器质性心脏病、心功能良好、无猝死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常药物可达龙，这违反规范化治疗原则。对于这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗。室性早搏危险分层中，正常健康人群：预后良好，非缺血性心肌病：早搏和非持续性室速能增加死亡率，左室肥厚是猝死的高危因素，弗明翰研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只与室早部分相关。早搏和非持续性室速对冠心病患者预后的影响取决于心律失常在疾病过程中出现的时间，频发室早和非持续性室速是心脏总死亡率和心脏猝死的独立危险因素，3年累计死亡率分别是33％和15％。左室射血分数、晚电位、T波电交替、心率变异、QT离散度、压力反射敏感性、猝死家族史、猝死幸存者、长QT综合征伴晕厥者。典型Brugada波伴晕厥者也是决定室性心律失常的独立危险因子。根据室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍分为良性室性心律失常包括无器质性心脏病的室早或非持续性室速；有预后意义的室性心律失常包括器质性心脏病室早或非持续性室速；恶性室性心律失常，包括伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤。室性心动过速的危险层主要根据有无合并器质性心脏病、有无心肌缺血、有无心功能不全、有无晕厥与有无家族猝死史。在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则。心梗后的3-5年内每年猝死率大约5％，猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF40％，则可预测其长期预后很差，冠心病室早与非持续性室速：频发室早与非持续性室速是猝死的独立预测因素，左室功能不全程度：LVEF40％预后差，频繁、多源性室早是心脏猝死独立的危险因素（心梗后80％患者在24h内有室早），非持续性室速也是心脏猝死独立