康复医学科病历书写规范.pptVIP

现病史：造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；01以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。02与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。03既往史：01重点记录可能与此次发病有关的病史；02虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；03个人史及家族史：04同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素05体格检查——1一般检查T、P、R、BP；2发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；3皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；4颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）；5颈、气管、甲状腺、颈静脉；6心、肺、腹部（有无粪块）；7四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；8肛门、外生殖器有无畸形。9体格检查——专科检查01脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；02球-肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；033个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA评分04肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；05肌张力（损伤平面以下，双侧）被动关节活动范围（PROM）：跟腱挛缩病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；双侧腱反射、阵挛；ADL能力评定（改良Barthel指数）；膀胱容量测定实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查康复科各专业病历书写规范入院诊断

病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）]功能障碍1（神经源性膀胱）功能障碍2（神经源性直肠）功能障碍3（自主神经过反射）并发症1（压疮）并发症2（异位骨化）并发症3（骨质疏松）并发症4（下肢深静脉血栓形成）并发症5（抑郁状态）合并症骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况（是否手术、何种固定方式）。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。骨折及骨关节病康复疼痛应注明：

起病情况；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；时间（持续性或间歇性发作等）；程度（轻、重、较前减轻或加重）；特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。

望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。

量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。主诉现病史：病史采集要着重追溯与脑瘫有关的病因。目前普遍认为低出生体重、先天性异常、脑缺氧缺血、核黄疸（胆红素性脑病）是脑瘫的四大病因。因此采集病史应着重采集母孕期、围产期情况，孕期母亲患病史、用药史，是否接触放射线等。既往史：与现病相同或类似的疾病，急性传染病史、药物及其他过敏史，创伤、手术史儿童康复康复病历书写规范与质控01病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。02病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。概念档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。管理：便于考核、评价。