围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整.pptVIP

围手术期急性心肌缺血和心肌梗死;病因和发病机制

病理生理

监测与诊断标准

防治

预后;第一节围手术期心肌缺血的原因;;;;;心肌氧供决定于

（1）冠状动脉血流

（2）氧含量

心肌氧需决定于

（1）室壁张力

（2）心率

（3）收缩力

;急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：

第Ⅰ级：左心衰竭代偿阶段

第Ⅱ级：左心衰竭

第Ⅲ级：急性肺水肿

第Ⅳ级：心源性休克

肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。;第二节围手术期心肌缺血的诊断

第三节围手术期急性心梗的诊断;心电图

心肌损伤酶谱

经食道超声心动图(TEE)

血流动力学检测

放射性核素检查

冠状动脉造影;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的

心肌缺血ECG诊断标准

心肌梗死ECG诊断依据;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血ECG诊断标准

心肌梗死ECG诊断依据;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血诊断标准

心肌梗死诊断依据;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血诊断标准

心肌梗死诊断依据;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血诊断标准

心肌梗死诊断依据;心内膜下心肌梗死的特点为：

1.无病理性Q波；

2.普遍性ST段压低≥0.1mV；

3.aVR导联ST段抬高；

4.对称性T波倒置。

;标准十二导联ECG：50%CAD患者正常，

另外25%CAD患者不能鉴别；

监测仪上ECG监测应调至诊断模式，

以检测ST段变化；

ECG导联的数量与位置影响检出结果；

应具备打印设备。;CPK

肌钙蛋白

LDH

AST;CPK

肌钙蛋白

LDH

AST;CPK

肌钙蛋白

LDH

AST;;1.心肌缺血最早、最敏感的

体征是二维超声心动图。

2.冠状血流下降25%就可引

起RWMA，而无ECG变化；

3.冠状血流下降50%才可引

起ECG呈心肌缺血性变化。;心肌缺血在TEE上表现：;TEE的缺点或问题：;心脏指数

肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积;心脏指数

肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积;心脏指数

肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积;1.静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白

单克隆抗体，进行热点扫描或照相；

2.静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照

相，均可显示心肌梗死的部位和范围。;1.冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量

的标准方法。

2.该检查可获得血流动力学参数、心脏

与冠状血管的解剖以及室壁异常运动

等信息。

3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉

管腔狭窄一般已达70%以上。;冠脉造影;必须至少具备下列标准中

的两条，才能诊断为AMI：

（1）典型的缺血性胸痛病史；

（2）典型ECG动态改变；

（3）血清心肌坏死标记物浓

度的动态改变。;第四节围手术期急性心肌缺血和

急性心肌梗死的防治;

手术前用药

手术中麻醉处理原则

麻醉药物与麻醉方法的选择

术后处理

治疗;

术前确定有心肌缺血者：

是否需进一步治疗：利弊的权衡

1.β阻滞剂；

2.冠状血管成形术；

3.CABG。

确定术中诊疗方案：尽早防治

计划术后处理方案：ICU、疼痛等;通过危险因子评价或预测心肌缺血

相关的风险。

;有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。

原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。

;心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：

危险因素;安定类药

镇痛药

颠茄类药物

β受体阻滞药

硝酸酯类药;加强监测

诱导力求平顺

保证满意的通气

维护心血管功能相对稳定

维持接近正常的血容量

;麻醉药物

麻醉方法

;麻醉药物

麻醉方法

;心肌梗死ECG诊断依据

麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。

aVR导联ST段抬高；

肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。

一、防治－－术前评估

选用弱效静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失；

特别注意的问题：

新出现的心律失常或传导异常。

6kPa，一般均≤2.

血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。

一、防治－－术前评估

一、监测与诊断标准－－－ECG

每日做一次全导联心电图；

6kPa，一般均≤2.

麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。

超急性ST