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年人民调解协议书模板
。
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地
址、法定代表人姓名和职务）:
申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉,现住××市××区××镇××村×组。职业:××厂操作工。
被申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉,现住××市××区××镇××村×组。职业:××厂经营
者。
纠纷简要情况:××××年××月××日晚7时左右,×××在××厂工作时,因操作不慎被钢丝将手
拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计×万余元。
×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对
此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1）由×××承担所有的医疗费用;
2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1）本协议签定之时,由×××一次性支付给申请人×××现金×
万×仟元。2）在××××年××月××日前,由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、
调解员（签名）
年月日（人民调解委员会印）
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