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报告编号：个人信息保护影响评估报告

附件3 报告编号：

个人信息保护影响评估报告模板

（2024年版）

被测单位：

XX单位

评估单位：

XX单位

报告时间：

20XX年XX月XX日

PAGEV

声明

【填写说明：声明是评估机构对评估报告的有效性前提、评估结论的适用范围以及使用方式等有关事项的陈述，评估机构可参考以下建议书写内容编制。】

本报告是[被评估方]的个人信息保护影响评估报告。

本报告评估结论的有效性建立在被评估方提供相关证据的真实性基础之上。

本报告中给出的评估结论仅对被评估方当时的安全状态有效。当评估工作完成后，由于被评估方发生变更而涉及到的系统构成组件（或子系统）、数据或个人信息处理活动本报告不再适用。

在任何情况下，若需引用本报告中的评估结果或结论都应保持其原有的意义，不得对相关内容擅自进行增加、修改和伪造或掩盖事实。

单位名称（加盖单位公章）

年月日

个人信息保护影响评估基本信息表

被评估单位信息

单位名称

统一社会信用代码

单位地址

邮政编码

评估对象

联系人

姓名

职务/职称

联系方式

所属部门

真实性

声明

被评估方承诺：

提供的所有材料准确、真实、合法、有效，并愿为此承担有关法律责任。

网络安全责任人

评估单位信息

单位名称

单位地址

邮政编码

联系人

姓名

联系方式

审核批准

评估组长

日期

审核人

日期

报告概述

[评估方]受[被评估方]的委托于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日开展个人信息保护影响评估工作，对[被评估方]的XX系统进行个人信息保护影响评估，通过评估项目的实施根据被测信息系统当前的安全状况，给出评估结果并提出改进建议，为后续的整改工作提供参考依据。

本次评估工作主要采用人员访谈、文档查验、配置核查、工具测试等方法，评估范围涉及网络环境和技术措施、个人信息处理流程、参与人员与第三方、业务特点和规模及安全态势等方面。

通过对[被评估方]以及XX系统综合评估，评估人员发现：[被评估方]……（根据实际情况阐述被评估方在网络安全工作方面值得肯定的成绩）【示例：[被评估方]高度重视数据安全防护工作，为安全保障工作投入了大量时间、人力和精力；制定有较为完善的安全策略、安全规范及操作细则等相关管理制度；在技术防护层面通过XXX等技术提升数据安全防护能力】。

通过进一步评估发现，[被评估方]……（根据实际情况阐述被评估方在网络安全工作方面存在的安全风险）【示例：[被评估方]仍存在一些安全风险，需要进一步完善和加强。本次评估过程中归纳总结出问题项共XX个，其中严重风险XX个、高风险XX个、中风险XX个、低风险XX个。其中主要问题表现为XXXXXX。在此基础上，我们强化问题的整改跟踪并提出下一步工作建议，逐步提升个人信息安全保障能力，持续完善个人信息安全机制，确保个人信息安全风险可控。建议及时根据报告中提出的风险进行确认和整改】。

目录

TOC\o1-2\h\z\u声明 I

个人信息保护影响评估基本信息表 II

报告概述 III

目录 V

一、评估概述 1

1.1评估目的 1

1.2评估依据 1

1.3评估对象和范围 1

1.4报告分发范围 2

二、评估方法 2

2.1评估原理 2

2.2评估手段 2

三、评估工作开展情况 3

3.1评估人员情况 3

3.2评估时间安排情况 5

四、信息调研情况 6

4.1基本信息 6

4.2设计信息 6

4.3处理流程和程序信息 7

4.4数据映射分析 8

五、风险识别情况 9

5.1风险源识别分析情况 9

5.2个人权益影响分析情况 10

5.3安全事件可能性分析 10

六、风险综合分析 13

七、安全问题整改建议 13

附录A个人信息保护影响评估结果记录表 14

附录B评估结果证明记录 44