糖尿病社区规范化管理.ppt

人群管理指标（1）糖尿病人知识知晓率（2）糖尿病人管理率（3）糖尿病人控制达标率（4）糖尿病人生命质量评估（SF-36量表）第31页,共56页，5月，星期六，2024年，5月三、个人（个体）管理（一）健康档案（文字管理）：1、个人健康档案（基本情况）PersonalHealthRecord姓名、性别、出生日期、民族、单位、住址、医疗单位类型、婚姻状况、文化程度、职业、血型、药物过敏史、个人史（疾病史）、家族史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习惯、睡眠习惯。第32页,共56页，5月，星期六，2024年，5月2、家庭情况FamilyHealthRecord家庭成员资料家系图第33页,共56页，5月，星期六，2024年，5月3、健康问题目录（个人）就医日期、就诊原因、发生日期、问题名称、管理计划、治愈日期、接诊医生；糖尿病、高血压、肥胖等。第34页,共56页，5月，星期六，2024年，5月4、家庭健康问题食盐量、食甜食、糖尿病家族史第35页,共56页，5月，星期六，2024年，5月（二）诊断性评估病史家族史体格检查实验室检查糖尿病分类、并发症评估、指导诊治、判断预后。第36页,共56页，5月，星期六，2024年，5月案例丁友竹，女，80岁。第37页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第38页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第39页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第40页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第41页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第42页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第43页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第44页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第45页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第46页,共56页，5月，星期六，2024年，5月诊断性评估高血压Ⅲ级，极高危冠心病稳定型心绞痛2型糖尿病高脂血症第47页,共56页，5月，星期六，2024年，5月（三）治疗措施健康教育饮食运动药物自我监测：BMI,肾功能，血糖，糖化血红蛋白，ECG,UCG,血脂；监测表格。第48页,共56页，5月，星期六，2024年，5月药物治疗蒙诺（ACEI）10mgQd拜新同30gQd消心痛10gTid格华止0.5Tid拜唐苹50gTid拜阿司匹林0.1Qd洛伐他汀20gQd第49页,共56页，5月，星期六，2024年，5月2型糖尿病监测表格

每年至少一次综合评估。良好一般不良血浆葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.07.010.0糖化血红蛋白(%)6.56.5-8.08.0第50页,共56页，5月，星期六，2024年，5月第51页,共56页，5月，星期六，2024年，5月糖尿病管理内容表项目一般管理规范化管理管理范围社区站管辖人口社区站管辖人口建立健康档案表格或档案连续性服务监测血糖1次/3个月7.0次/月，1次/月糖化血红蛋白1次/年1次/3-6个月监测血压140/90，4次/年130/85，12次/年BMI体重5%/年，1次/年体重10%/年，BMI25，2次/年血脂LDL100，HDL40尿微量白蛋白1ECG1眼底1评估1次/年失访率10%第52页,共56页，5月，星期六，2024年，5月2型糖尿病控制目标＊这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内良好一般不良血浆葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.07.010.0糖化血红蛋白(%)6.56.5-8.08.0血压(mmHg)130/80130/80～160/95160/95体重指数＊(kg/m2)男25女24男27女26男≥27女≥26总胆固醇＊(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-c＊(mmol/L)1.11.1-0.90.9甘油三酯＊(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-c＊（计算值）2.52.5-4.04