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XXXX医院

2023年年度医疗评估报告

为进一步加强医疗技术临床应用管理，保障医疗质量和患者

安全，切实维护人民群众健康权益，我院不断健全管理制度，严

格按照管理制度规范医疗行为，持续提升医疗技术规范管理、促

进医疗技术内涵发展，现在本年度工作总结如下：

一、建立健全管理组织，定期开展工作

1、设立了专门组织负责医疗技术临床应用管理工作，负责

本机构医疗技术应用质量管理与控制，医疗机构对本机构医疗技

术临床应用和管理承担主体责任，由主要负责人担任医疗技术临

床应用管理组织的负责人，医务部门负责日常管理工作，为医疗

技术临床应用管理主要牵头部门。

2、梳理并审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分

级管理目录并及时调整:定期对本机构已经临床应用的医疗技术

开展评估:定期检查本机构医疗技术临床应用管理各项制度执行

情况，并提出改进措施和要求。

二、完善各项规章制度，严格组织实施

1、完善本机构医疗技术临床应用管理制度，必须保证其规

范性、科学性和可操作性。包括目录管理、手术分级、医师授权、

质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用

质量和安全。

2、制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整对目

录内的手术进行分级管理(按照《医疗机构手术分级管理办法》

2022版进行管理)。

3、为依法准予开展医疗技术的医务人员建立医疗技术临床

应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理;建立医师手术授权

与动态管理制度，根据医师的专业能力和培训情况，授予或者取

消相应的手术级别和具体手术权限;及时调整本机构医师相关技

术临床应用权限;加强医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和

培养。

4、建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，

但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织开展本机构技术能力

和安全保障能力论证，通过论证的方可开展医疗技术临床应用。

5、建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量

安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本

机构医疗技术临床应用管理目录和有关管理要求。

三、严格落实备案管理，如实报送信息

严格对限制类技术实施备案管理，不符合要求或者不按照规

定备案的，不得再开展该项医疗技术临床应用;

四、加强医疗质量管理，做到持续改进

加强日常医疗质量管理与控制。完善内部医疗质量评价体

系，强化医疗服务质量管理，建立持续改进机制。充分运用质量

管理工具和信息化手段开展医疗技术临床应用日常医疗质量管

理和控制。对质量管理要求执行情况进行定期评估，对信息数据

开展内部验证并及时分析和反馈。对医疗质量问题和医疗安全风

险进行预警和干预，及时采取有效干预措施，评估干预效果，促

进持续改进。

五、强化业务培训考核，提升技术能力

对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和相关医疗技术

临床应用管理规范要求培训，提高员工规范执业意识及医疗技术

临床应用能力。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员

培养机制，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进

修培训，切实提升服务能力和水平。

XX医院

2024年1月4日