失血性休克病人的护理.pptVIP

护理要点01护理评估健康史了解是否存在引起失血性休克的各种原因身心状况意识和表情：主要分三个时期02休克早期（微循环收缩期）失血、烦躁不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20%,每小时尿量800ml休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀，收缩期血压常60-80mmHg，每小时尿量少于20ml.休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀，全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。血压与脉压：休克时收缩压常底于90mmHg，脉压小于20mmHg脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸不到。临床常用脉率/收缩压计算休克指数，指数为0.5表示无休克；指数为1.0-1.5表示休克；2.0为严重休克。呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情严重。体温：大多偏低，若骤降至36℃以下，则表示病情危重。尿量及尿比重：是反映肾血流灌注的重要指标之一。每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量大于30ml/h时，表示休克有所改善。心理状况患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。患者由于大量失血、失液回心血量减少或心功能不全，严重细菌感染，烦躁不安、神志不清等，护理过程中面临的主要问题是体液不足、气体交换受损、体温异常、意外受伤的危险。补充血容量，恢复有效循环血量建立静脉通路：迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测CVP。合理补液：一般先快速输入晶体液，如等渗盐水、平衡盐溶液，后输胶体液，如全血、血浆、血清蛋白等。根据中心静脉压及血压情况调整输液速度。记录出入量：准确记录输入液体的种类、数量等，并详细记录24h出入量作为后续治疗的依据。严密观察病情变化：每15-30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。12改善组织灌注休克体位：采取平凹位或中凹位，将患者头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，可增加回心量及改善呼吸功能。使用抗休克裤：抗休克裤充气后，在腹部与下肢加压，减少下半身的血液灌注，血液优先供应心、肺、脑等重要生命器官，同时可以控制腹部与下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注入。应用血管活性药物：以提升血压改善循环。应用过程中，监测血压变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果，使用时从低浓度、慢速度开始，每10-15分钟测一次血压。按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。增强心肌功能对于有心功能不全的患者，应遵医嘱给予强心药物。保持呼吸道通畅并合理给氧观察呼吸形态，监测动脉血气分析，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励患者做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助患者做上肢运动，促进肺的扩张，改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻管给氧时用40%-50%，氧浓度，6-8L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。昏迷患者，头应偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物窒息。有气道分泌物时应及时清除。失血性休克病人的护理休克是机体有效循环血容量减少，组织灌溉不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合征。大量失血引起休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、大血管破裂、肝脾破裂、异位妊娠出血，以及门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%-35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。准确判断失血量，对治疗很重要。成人发生大出血，脉搏增至90-100次/分，收缩压降至80-90mmHg,急性失血约500ml；脉搏增至100-120次/分，收缩压降至60-80mmHg，血细胞比容降至30%-40%，急性出血500-1000ml；脉搏超过120次/分，血压低于60mmHg，血细胞比容低于30%，急性出血在1000ml以上。典型临床表现为