临床麻醉病案讨论.pptVIP

重症感染麻醉与术后烦躁1例隗清患者男性，50岁，78kg。1主诉：下腹疼痛伴发热二天。2简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天”入院（9：00am）。查体：血压130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院血常规“WBC：15.9×10e9/L，NE96.2%,Hb等正常”，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎阑尾穿孔？”，于16：00pm，行急诊剖腹探查。3病史简介入手术室时：T38.8℃，P125bpm，R浅快，BP130/81mmHg，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。问题：如何选择麻醉方案？选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管内麻醉）。麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg麻醉诱导：依次静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库胺20mg。麻醉诱导方案ECG、心律应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极纠正酸中毒）等。PETCO2SPO2BP尿量（诱导后置入尿管）术中麻醉监测剖腹探查：（1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显（3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连行阑尾切除+盆腔引流+腹腔引流术术后病检：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎该患者病理生理特点不完全性肠梗阻腹腔感染不能进食、呕吐：体液丢失肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降010302问题术中麻醉如何维持？循环、呼吸的管理？术中给予丙泊酚2-3mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。麻醉维持氢化可的松：50mgivgtt；阿扎司琼10mgiv；其他药物术中用药术中液体管理术中补液总量2500ml（晶体）；术中总出量：400ml失血：200ml尿量：200ml12通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg，HR100bpm。循环管理呼吸机参数：容量控制，FiO2100%,频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug。呼吸管理术中管理手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP130/66、P105予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mgiv后拔管。观察与对症处理一小时后，患者仍烦躁，予送人ICU。苏醒期