心脏病人的术前评估.pptVIP

单击此处添加大标题内容单击此处添加大标题内容主动脉瓣狭窄（AS)主动脉瓣狭窄在欧美是老年人的常见疾病严重的主动脉瓣狭窄,瓣口面积·1cm2,0.6cm2/m2AS的急诊非心脏手术应在血流动力学监测下进行AS的择期非心脏手术是否存在症状是决定手术的关键主动脉瓣狭窄对于有症状的病人应首先考虑主动脉瓣的置换手术对于那些有症状却因为某些严重并发症的高危因素不能实施瓣膜置换手术的病人，如果有必要进行非心脏手术，术前最好进行经导管瓣膜置换或球囊主动脉瓣成形术对于无症状的病人，实施低和中等危险的非心脏手术是安全的。如要实施高危手术，要进行主动脉置换的临床评估如换瓣的风险极高，又必须择期手术，需严密监测。其他应首选换瓣二尖瓣狭窄（MS）无MS症状且瓣口面积(valvearea1.5cm2和半口面积,1.5cm2,肺动脉压50mmHg，实施非心脏手术,风险较低，也没必要术前实施手术矫治01但必须要控制心率，心动过速可引起肺水肿。还要控制液体过负荷02无症状严重的MS肺动脉收缩压50mmHg和有症状的MS，非心脏手术的风险很高，在高危手术前最好进行换瓣手术或经皮瓣膜切开03主动脉和二尖瓣关闭不全（ARMR）轻型的AR和MR在非心脏手术时不增加心血管的风险严重的无症状的MR、AR，LV功能好的非心脏手术风险不增加有症状的和无症状且LVEF30%,有很高的心血管风险仅在必要时才实施非心脏手术严重的AR、MA高危手术前给予药物治疗对血流动力学的稳定是有益的人工瓣膜的病人人工瓣膜置换者实施非心脏手术没有额外的风险也无心室和瓣膜功能异常的证据1这类病人在围术期要预防心内膜炎和修正抗凝治疗，即把口服的抗凝药暂时改为静脉用肝素或低分子肝素2带有人工瓣膜实施非心脏手术有感染的风险要使用抗生素预防心内膜炎各种手术操作全身麻醉中心律失常发生率达70%室性心律失常STEP1STEP2STEP3STEP4非心脏手术中几乎有一半的病人有频发室性早搏（VPBs）或非持续性室性心动过速（VT）没有证据表明单独的VPBs和VT与恶劣的预后有关不管何种原因，持续单源室性心动过速（SMVT）伴有血液动力学异常的要及时处理，可用I.Vamiodarone初始治疗有的病人用电复律也难以复转室性心律失常持续多源室性心动过速（SPVT）如伴有血液动力学不稳定，应立即实施电击复律1反复发生SPVT,尤其可疑缺血改变或不能排除的，应用?-Blockers2反复发生SPVT如不存在QT间期延长综合征（LQTS）用胺碘酮是合理的3尖端扭转性室速很少发生：停用其他违规药品，纠正电解质异常4尖端扭转性室速和LQTS用硫酸镁是合理的5室性心律失常有尖端扭转性室速伴窦性心动过缓的病人，建议使用?-Blockers加起搏器01recurrentpause-dependent尖端扭转性室速并且无先天性LQTS的病人推荐使用异丙肾上腺素02围术期无脉搏室速或室颤需立即除颤0301非心脏手术的病人患有室上性心律失常（SVT）和房颤的病人比室性心律失常的多02交感神经是主要的激发房颤的自主神经机制03有些病例控制迷走神经可以停止SVT，而且这类病人对于腺苷治疗反应很好04当对腺苷治疗无效时，有效治疗包括短效?-Blockers或钙拮抗剂(diltiazemandverapamil）或胺碘酮05Verapamil有负性肌力作用应慎用室上性心律失常室上性心动过速预激伴有SVT/AF不推荐使用钙拮抗剂围术期发颤病人的治疗目标是控制室率?-Blockers和钙拮抗剂是AF控制室率的选择药物地高辛仅在慢性心衰的病人作为一线药物，因为它在高肾上腺素状态（如手术时）是无效的?-Blockers可促使AF转变为窦性心律有研究表明，术前给予?-Blockers，与较好控制心律失常有关321456窦性心动过缓1围术期严重的窦性心动过缓17021中有0.4%需要治疗，其中有6.4%是ASAIII-IV2这些病人术中和术后早期需要ECG监测3通常围术期窦性心动过缓对短期药物治疗，麻醉时经食道心房起搏，麻醉或清醒经皮起搏反应良好4即使术前有无症状的双束支传导阻滞，或左束支传导阻滞也很少需要安装临时起搏器窦性心动过缓01围术期临时起搏器安装的适应症与安装永久起搏器相同无症状的双束支传导阻滞有或没有I度房室传导阻滞都没有安装临时起搏器的指证02心脏起搏器和ICD1使用单极电凝对于依赖起搏器的病人是很危险的2电凝器发出的电刺激可阻滞按需起搏器或改变起搏器的程序3这类问题可通过接地线避免4电凝器要远离起搏器