新华医院吴国华教授查房记录.doc

2015-0

1、患者给予“紫杉醇”化疗后出现双手、双足麻木不适，考虑为“紫杉醇”神经毒性反应。紫杉醇周围神经病变发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%。

神经反应分级

神经系统01234

神志

清醒

短暂时间嗜睡

嗜睡时间不及清醒的50%

嗜睡时间超过清醒的50%

昏迷

周围神经

正常

感觉异常或腱反射减退

严重感觉异常或轻度无力

不能忍受的感觉异常或显著运动障碍

瘫痪

便秘

无

轻度

中度

腹胀

腹胀，呕吐

疼痛（非肿瘤引起）

无

轻度

中度

严重

难控制

一般Ⅲ级、Ⅳ级的毒副反应就需要慎重对待了。

一般运动神经损伤容易恢复，而感觉神经受损不易恢复。

2、采用放射治疗肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准评级，放射性食管炎分为-----0级：无症状；1级：轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食；2级：中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食；3级：重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降大于15%,需鼻胃饲或静脉输液补充营养；4级：完全梗阻，溃疡、穿孔或瘘道形成。

3、食管癌患者放疗过程中钡剂造影一般1-2周复查一次，可以显示食管癌的病变部位、病变范围和病变程度，并可通过粘膜皱襞的改变及食管功能状态的变化来确认放疗的效果。主要观察：a充盈缺损度、食管癌分型等。如有毛刺等穿孔征象应每周查一次。b肿块退缩情况。C食管角度，明确是否有炎性粘连或癌性粘连，食管的角度改变决定放疗中心点的变化。

4、食管癌患者应注意营养评估。目前在临床上常用针对肿瘤患者进行营养不良筛选的量表包括PG-SGA、SGA、NRI等。对肿瘤患者营养不良的筛选与评估，主要是通过医生询问病史、体重变化情况、体力状态、活动能力、进食情况、不良症状等，从而判断患者是否存在营养不良。其中体重下降是非常重要的一项指标。针对肿瘤患者不同的情况，选取最佳的营养支持方案。放疗或放化疗会引起放射性食管炎、溃疡性食管穿孔等，从而导致患者进食减少，进一步引起患者营养严重不足，营养不良可影响治疗疗效，增加并发症的发生率。因此营养状况是食管癌患者放化疗预后的重要影响因素，对患者进行营养支持改善患者的营养状况是十分必要的。Zemanova等对接受新辅助放化疗治疗的食管癌患者进行观察发现，通过口服营养补充剂比仅依靠饮食更能有助患者预后。研究者认为适当的营养支持有助于放化疗的食管癌患者达到预期效果。同时尽量采取肠内营养（榨汁、粉碎），避免补液。食管癌梗阻明显患者可予鼻饲、胃造瘘等。

5、按必威体育精装版版本，食管癌放疗最大剂量为66Gy，考虑食管耐受性，一般60Gy，因为对比放疗副反应及疗效，增加剂量并不增加疗效。

6、放疗急症包括上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫、脑转移、癌瘤出血（鼻咽癌、肺癌、宫颈癌，同时应积极配合内科止血治疗）。

上腔静脉压迫综合征是指由于上腔静脉及其分支发生狭窄或阻塞使静脉血回流障碍，引起颜面部肿胀、发绀、胸颈部静脉曲张及呼吸困难等表现的临床综和征。上腔静脉梗阻常见原因为静脉腔外的压迫，例如右上肺癌、纵隔肿瘤、恶性肿瘤淋巴腺转移等。文献报道恶性肿瘤引起上腔静脉压迫综合征的病例中肺癌占85%，恶性淋巴瘤占11%。对临床症状、体征相对较轻，一般情况好，无化疗禁忌症的患者，可考虑先行化疗，待症状部分缓解再行放射治疗。对临床症状、体征较严重，一般情况差,难以耐受化疗的患者，应首选放疗，以迅速改善或解除压迫症状。同时给予适当的激素、抗生素和脱水治疗。待症状缓解后再依据原发肿瘤的组织学分类，选择适合的化疗方案进一步治疗。常用放疗方式：DT3-4Gy/次放疗4-5天，而后改为常规剂量至根治量。一般淋巴瘤为36-44Gy，小细胞肺癌为50-60Gy，非小细胞肺癌60Gy以上。如患者无病理确诊但临床症状明显时可先缓解症状，然后考虑活检等。

7、早反应组织的α/β值较大，而晚反应组织较小；早反应组织对治疗总时间较敏感，因此在保护晚反应组织的同时，尽量缩短总疗程；晚反应组织对单次剂量敏感，因此要控制单次剂量，保护正常组织。

8、同步放化疗指的是同时接受化疗及放射线治疗，用小剂量化疗加强放射线治疗的效果。同步放化疗，放射线治疗是每天接受短暂照射以累积高剂量放射线达到治疗效果，每周一至周五进行，视照射单次剂量决定疗程，一般约为4-8周。诱导化疗又称新辅助化疗，是指放疗前或手术前使用的化疗，可在短时期内减少肿瘤负荷并减轻由于肿瘤引起的各种临床症状，改善血供提高放疗敏感性，对亚临床转移灶也有一定的作用。

9、膀胱癌、前列腺癌患者定位及放疗前应先排空膀胱，饮水500ml，15分钟后开始定位或放疗。

10、胸腔积液