手术前凝血功能异常的诊断.pdfVIP

手术前凝血功能异常的诊断

围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有

凝血功能方面的基础疾病或是因为药物治疗而影响了凝血

功能。手术医师需要在术前仔细评估患者的凝血功能，因为

即使是对未确诊的出血性疾病患者进行小手术，也可能出现

危及生命的大出血。

病史询问和体格检查

随着凝血功能实验室检查技术的完善和推广，很多外科

医师都忽视了基本的病史询问和体格检查。但是任何凝血功

能实验室检查都代替不了详细的病史询问和认真的体格检

查。外科医师术前必须仔细采集患者的病史和认真进行体检，

大多数有临床意义的凝血功能紊乱都能在术前病史采集中

发现。应了解患者有无贫血史、有无黏膜出血病史（鼻出血、

牙龈出血等）、出血的时间和频率、皮肤青紫瘀斑史、肝病

或肾病史、月经周期和月经量及有无出血性疾病的家族史等

内容。

术前体格检查要观察患者有无皮肤、黏膜出血点或瘀斑，

触诊有无肝脾肿大，关节松弛，创伤愈合不良等。通过详细

的体格检查，可以发现有临床意义的出血征，提示患者可能

存在凝血功能缺陷：如患者有瘀斑说明血小板有异常，或血

管缺乏完整性；血友病等先天性凝血因子缺乏所致的出血主

要表现为创伤或术后出血，皮肤黏膜出血，严重者肌肉关节

出血，形成单个的深部血肿；获得性凝血因子缺乏，常是联

合因子缺乏，出血以鼻部、牙龈、皮肤、消化道、泌尿道出

血为主，也可为肌肉血肿。患者的术前用药史也很重要。

随着老龄化的发展，越来越多的老年人和慢性疾病患者

由于治疗或预防的需要，同时使用了多种抗凝药物和抗血小

板药物，术前必须考虑到这些药物的相互作用及其对凝血功

能的影响。

实验室检查

术前常规的凝血功能检查尽管阳性率低，但仍是必需的，

可以在术前了解患者有无凝血功能异常，有效预防术中及术

后出现难以止血的意外情况，也是诊断术前凝血功能异常的

重要方法。凝血功能的实验室检查主要包括血小板计数、PT、

APTT、INR、纤维蛋白原、凝血酶时间（TT）、血栓弹力图

（TEG）等。

凝血常规指标

（1）PT：正常参考值10-14s，该试验主要是反映外源

性凝血系统的功能，监测患者口服抗凝药物治疗。该试验对

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ敏感。PT延长主要见于先天性凝血

因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ减少，纤维蛋白原缺乏及获得性凝血因

子缺乏，如弥散性血管内凝血（DIC）、继发性／原发性纤

维蛋白溶解（纤溶）亢进、严重肝病、维生素K缺乏症、血

循环中有抗凝物质等；PT缩短主要见于先天性凝血因子Ⅴ增

多、DIC早期、血栓性疾病、口服避孕药、洋地黄中毒等。

（2）APTT：正常参考值20-40s，该试验主要反映内源

性凝血系统的功能和监测肝素抗凝。该试验对凝血因子（Ⅱ、

Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）、肝素、纤维蛋白原降解产物、抑制

剂、低体温与低纤维蛋白原血症等敏感。APTT延长主要见

于血友病、DIC、应用抗凝剂（肝素、双香豆素）治疗、肝

病、血浆凝血活酶成分减少、大量输入库存血等；APTT缩

短主要见于DIC、血栓前状态及血栓性疾病。

（3）TT：正常参考值11-14s，这是检测凝血、抗凝及

纤溶系统功能的一个简便试验。TT延长见于低或无纤维蛋

白原血症和异常纤维蛋白原血症、血中纤维蛋白降解产物升

高、血中有肝素和类肝素物质存在（如肝素治疗中、系统性

红斑狼疮、肝脏及肾脏疾病等）；TT缩短无临床意义。

（4）FIB：正常参考值2-4g/L，纤维蛋白原即凝血因子

Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质。FIB增高除了生理情况下

的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动

脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓

瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要

见于DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗

时。

血栓弹力图(TEG)指标

TEG：是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成