重症手足口病的分期诊疗宋春兰.pptVIP

补液扩容与限液降颅压并举困难！顽固性低血压、脑疝神经元性肺水肿、肺出血DIC严重内环境紊乱心律失常中枢性尿崩风险：分期管理-第4期给予支持疗法，促进各脏器功能恢复对于肢体功能障碍者给予康复治疗个别病人需长期机械通气治疗第5期（恢复期）：分期管理-第5期呼吸急促、减慢或节律改变气道分泌物呈淡红色或血性短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺渗出机械通气的指征：重症手足口病—机械通气1243SpO2或PaO2明显下降频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀；血压下降因频繁的肌阵挛性抽搐导致患儿的不安和激动，建议早期气管插管1234重症手足口病—机械通气01选择带高压气囊的气管导管，插管前要检查气囊是否漏气02导管型号比常规小0.5mm03常规准备带PEEP的复苏囊04插管后气囊要定时放气气管插管注意事项：重症手足口病—机械通气目标：维持动脉血氧分压在60～80mmHg以上，血二氧化碳分压在35～45mmHg，控制肺水肿和肺出血有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O（含PEEP），PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg机械通气参数机械通气模式常选用压力控制通气，也可使用其他模式重症手足口病—机械通气无肺水肿、肺出血时，吸入氧浓度21%～40%，PIP15cmH2O～25cmH2O，PEEP4～5cmH2O，f20～40次/分，潮气量6ml～8ml/kg呼吸管理：注意避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。肺水肿、肺出血患儿最好使用密闭式吸痰管。机械通气参数调节重症手足口病—机械通气不同年龄组的正常收缩压下限儿童严重高血压的定义（mmHg）重症手足口病患儿肺水肿肺出血前多出现呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及时处理很快出现粉红色泡沫痰01患儿出现肺出血时心率多在200次/分钟以上02若患儿肺出血伴血压正常，应立即给予血管活性药物维持血压，否则很快出现血压下降03若患儿肺出血伴血压增高，大多数能存活04若患儿肺出血伴血压下降，预后差，大多数可能在12h内死亡05救治体会部分危重患儿抢救最后，心率及意识恢复，但自主呼吸不能恢复，需长期机械通气，其原因是延髓孤束核呼吸中枢受到不可逆损害频繁肢体抖动建议尽早给予机械通气，是脑干受累的早期信号重症手足口病患儿血压正常或偏低时应立即给予多巴胺、多巴酚丁胺；若血压有下降趋势可给予生理盐水、血浆、白蛋白等，同时给予肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压救治体会高血压时可给予米力农，如无效果，可加用酚妥拉明，如酚妥拉明无效时换用硝普钠01重症手足口病患儿轻度高血压无需处理，维持适量高血压（按年龄段）有助于脑血流灌注02救治体会未能及时诊断手足口病01未能识别中枢神经系统受累的预警症状和体征02未能发现自主神经系统功能失调的体征03未能密切监测中枢神经系统受累患儿的心率和血压04诊断和治疗误区过度依赖实验室检查及影像学检查结果而不是依靠临床经验判断，评估和治疗病人(如:通过胸透诊断肺水肿)使用快速液体输入方法抢救心功能不全的患儿使用IVIG治疗无菌性脑膜炎患儿方法不当诊断和治疗误区从大量普通病例中识别出重症病例积极监护和治疗重症病例防止重型进展成危重型关键问题患儿李xx，男，2岁4月，以“发热3天、皮疹2天、嗜睡1天”为主诉于2013年5月13日10时20分收入重症监护室A现病史：入院3天前（2013-5-10）患儿出现发热，热峰38.7℃，2天前手足出现皮疹，1天前患儿出现嗜睡，伴肢体不自主抖动，外院诊断为“手足口病”，给予口服蒲地蓝口服液、布洛芬口服液。1天前患儿出现嗜睡，伴肢体不自主抖动，急来我院就诊，发热门诊以“重症手足口病”收入我科B病例介绍（一）病例介绍（一）入院查体：T：38.3℃，P：125次/分，R：23次/分，BP：89/62mmHg，ＳpＯ２：98%，血糖：9.2mmol/l，CRT：3秒。精神反应差，嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3ｍｍ，对光反射灵敏，双手足及肛周有散在疱疹，面色无发绀，呼吸平稳，23次/分，呼吸节律整齐，咽部可见疱疹4处，无鼻翼扇动，三凹征阴性，颈软无抵抗，气管居中，口周无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，心率125次／分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下2ｃｍ，四肢肌力肌张力正常，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。四肢末梢暖，毛细血管充盈时间3秒病例介绍（一）入院诊断：重型手足口病合并病毒性脑炎治疗措施：严