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一、养老机构基本信息表
（一）基本信息
机构名称联系电话
机构地址
机构性质公办民办公建民营核定床位数
机构类型养老机构敬老院入住人数
（二）建筑物情况
建造时间建筑面积使用面积
框架结构钢混结构砖混结构砖木结构
结构类型
轻钢结构其他：
洪水/内涝
□无□有，进水最高高度（一楼室内地坪）：米。
记录
其他自然灾
□无□有，具体描述
害发生情况
（三）安全责任及管理人员
养老机构法人代表养老机构主要负责人
消防安全责任人消防安全管理人员
食品安全责任人食品安全管理人员
食堂/餐饮配送单位
医疗机构法定代表人
法定代表人（负责
/主要负责人
人）
二、养老机构安全排查表
表1运营安全
序机构情况
排查项目
号（有/无）
不具备《营业执照》或《事业单位法人证书》或《民办非
1
企业单位登记证书》，或相关证照过期。
不具备《养老机构设立许可证》、许可证过期或未完成养老
2
机构备案具备设置机构备案回执。
3运营地址不具备房产证明或租赁使用证明。
4无消防验收合格意见（备案）或现场查验记录。
因产权不清晰等历史遗留因素无法申报消防行政许可审核
5的养老机构，没有经过公安机关消防机构检查，完成整改
符合消防要求。
6内设食堂提供餐饮服务的机构未取得《食品经营许可证》。
通过配送方式供餐的养老机构，供应方未具备《食品经营
7
许可证》或《餐饮服务许可证》。
《食品经营许可证》或《餐饮服务许可证》已过期，或经
8
营场所、主体业态、经营项目等事项与许可证不一致。
养老机构内设的医疗机构或为养老机构提供医疗服务的医
9
疗机构不具备《医疗机构执业许可证》。
提供医疗服务的医生、护士未持有有效的专业资格证书并
10
在相应的医疗机构进行注册。
老年人确认入住后未签署入住合同或普遍存在合同过期情
11
况。
机构未与所有员工签订劳动或劳务合同，存在未给员工购
12
买社会保险的情况。
收取的养老服务费用未进入养老机构账户，或未向老年人
13
或家属开具和收费等额的收费凭证。
收取与养老服务内容（设施设备使用、生活照料、治疗、
14医疗护理、餐饮、康复等）无关的预付费用，未明确相关
费用的支付、使用和退还事宜。
序
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