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西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范

一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范

（一）政策依据

1、西安市人民政府关于印发《西安市城镇职工医疗保险暂行办法》的通

知（市政发〔1999〕138号）；

2、《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》；

3、《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2011版）；

4.《陕西省医疗服务项目价格》（2011版）。

（二）备案登记

1、办理门诊化疗放疗审批需提供以下资料：

（1）《职工医保专用病历》或《居民医保证》；

（2）身份证原件及复印件；

（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复

印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单；

（4）就诊医院开具的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病检查

治疗项目审批表》（101表）；《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及

特殊治疗项目费用明细表》（102表）；《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特

殊病种审批表》（201表），并经所在医院医保办审核。

（5）化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个

月。

2、操作流程

（1）定点医疗机构专科医生填写101、102（居民201）审批表；

（2）定点医疗机构医保办审核并盖章；

（3）市或区县经办机构审核备案。

（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。

3、注意事项

（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖

章确认。

（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治

疗方案要与处方保持一致，要求内容填写清晰，写明药品通用名、计量、规格、

数量和用法。

（3）门诊化疗用药具体以医生填写的101、102（居民201）表和处方为

准，不能超过3个月用药量。

（4）一次治疗方案的审批表总费用控制在20000元以内。

（5）各级医保经办机构在审批备案时，要加盖审批业务章。

（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，此次治疗计划即将结束的前一周

方可审批下一次的治疗方案。

（三）费用结算

1、参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，个人负担40%，统筹基金支

付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。

2、参保居民恶性肿瘤门诊放射治疗，报销参考省物价标准收费，个人负

担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。

（四）化疗用药及放射治疗范围

1、门诊化疗用药范围

（1）抗肿瘤药物西药部分

参考《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2011版）西药部分

第10大类抗肿瘤药物。

药品

编号中文名称英文名称剂型

分类

433阿霉素Doxorubicin注射剂

434白消安Busulfan口服常释剂型

435丙卡巴肼Procarbazine口服常释剂型

甲

436氮芥Chlormethine注射剂

类

437环磷酰胺Cyclophosphamide口服常释剂型

★(437)环磷酰胺Cyclophosphamide注射剂

438卡铂Carboplatin注射剂

439柔红霉素Thi