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“党员干部走进千家万户”实践活动询访记录表
姓性年家庭
被基名别龄人口
本
访
情
人况联系
住址
方式
1、家庭收入来源及金额
2、家庭人口构成情况
询3、家庭住房、生产资料、财产、饮用水
访
基4、家庭生活主要花费项目及数额
本
内5、生活困难程度
容
6、政府补贴情况
7、其它
1、身体怎么样？
2、什么病？治疗情况？花费多少？
3、致贫的原因？
询4、孩子、老人赡养情况？多大年龄？花费多少？孩子上几年级？
访
致5、致贫多长时间了？
贫
情
6、有无劳动能力？
况
7、本人生活上有无自理能力？
8、社会救助情况（有无救助，谁救助？救助方式等）
9、其它
（该表可从所主页－“深入学习实践科学发展观活动”专栏－“下载专区”处下载）
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