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上海市职业健康检查表

编号

姓名：王文臣性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

一、毒害种类和名称：

乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

二、职业史（由受检人本人填写）

起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

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上海市职业健康检查表

编号

姓名：徐翠红性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

三、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

四、职业史（由受检人本人填写）

起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

—1—

上海市职业健康检查表

编号

姓名：张俊性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

五、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

六、职业史（由受检人本人填写）

起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

—1—

上海市职业健康检查表

编号

姓名：陈连山性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

七、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四