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L/O/G/OL/O/G/O完全胸腔镜下心脏手术
云南圣约翰医院心脏中心张凯简介心血管外科发展的两个基本趋势是：一方面重症患者日益增多、手术日益复杂，另一方面微创术式不断涌现，创伤逐渐减少。微创心血管外科主要包括：1）非体外循环：避免体外循环对患者的损伤；2）小切口：切口缩小、避免劈开胸骨或横断肋骨、避免使用切口撑开器；正中小切口、侧切口、胸腔镜辅助手术、完全胸腔镜下手术。上图从左向右：正中小切口、胸骨下段小切口、右前外侧小切口。完全胸腔镜下心脏手术完全胸腔镜下心脏手术（totalendoscopecardiacsurgery）是指，外科医生通过胸壁打孔放入特制的手术器械，完全在镜下视野完成心脏手术，不劈开胸骨、没有额外的切口、不使用切口撑开器；如需要打开心腔、进行心内操作，则依靠股动、静脉插管进行体外循环。完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材胸腔镜系统：冷光源、光纤、摄像头、显示器、30度或45度腔镜。完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材体外循环插管：双极股静脉插管（左图）、股动脉插管（右上图）、加长停搏液灌注针头（右下图）。完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材特制“长杆状”镜下器械：基本手术方法麻醉：根据患者年龄、体重、病情，可以选择双腔气管插管或单腔气管插管；因为需要通过右侧胸腔操作，所以前者在体外循环前或停机后给予左侧单肺通气，后者需要麻醉医生在此期间给予小潮气量高频通气。基本手术方法股动、静脉插管：如需要体外循环，则进行股动、静脉插管（常选择右侧）；使用股静脉双极插管，端孔位于上腔静脉、侧孔位于下腔静脉（右图）；如需切开右房则阻断上下腔静脉，提供无血的术野。主动脉根部缝停搏液灌注针头荷包，阻断升主动脉后灌停搏液，心脏停跳（下图）。基本手术方法体外循环插管大小的选择：对于75公斤以上的患者，为保证足够的流量，需要在静脉端加用离心泵（下图），提高静脉回流速度。体重股动脉插管双极股静脉插管20kg12F16F20~30kg14F18F或20F30~40kg16F22F或24F40~60kg18F26F或28F60kg20F或22F30F基本手术方法胸壁打孔：不同手术选择不同的入路，常见的有右侧胸壁三孔（下图）进行经右房/左房手术，左侧胸壁三孔获取左侧乳内动脉等。右侧三孔为：右侧胸骨旁第三肋间、右侧腋中线/腋前线第三肋间为操作孔，经右侧锁骨中线第五肋间置入胸腔镜。基本手术方法切开并悬吊心包，选择合适的心脏入路、显露病变。以操作部位为中心，旋转、推拉胸腔镜，在显示器上清楚的显示手术野，外科医生完全在胸腔镜下完成切开、游离、缝合、结扎等外科操作。左图切开心包、右图切开右房手术演示：房缺修补L/O/G/OL/O/G/O
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