针灸科疑难病例讨论之腰椎转移瘤.doc

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疑难病例讨论记录

科室：针灸科床号：49

时间：2013年03月10日地点：针灸科医师办公室

参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、胥梦霞住院医师、石灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师病例报告人：叶振忠住院医师主持人：王鹏主任医师

讨论内容：关于“黄昌林”的病情初步诊断及治疗方案。

叶振忠住院医师汇报病史：患者黄昌林，男，35岁，患者于2013年02月25日因“反复右侧腰腿部刺痛1+年，加重10天”入院。病史：患者1+年前无明显诱因出现右侧腰腿部刺痛，行走困难，10天无明显诱因感上症加重，不能自行站立、行走，翻身侧卧困难，夜间痛甚，卧床休息后无缓解。查体：腰椎3-5棘突、棘旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性，跟臀试验阳性，舌暗红、苔薄白，脉细涩。辅查：腰椎椎体CT平扫示：1、腰4/5椎间盘膨出；2、腰3-5椎体棉团样低密度影，考虑转移瘤可能。目前初步诊断：中医：腰痛（血瘀证）。西医：1、腰椎椎体转移瘤；2、腰椎间盘膨出症。

胥梦霞住院医师：骨转移瘤CT表现：1、骨质破坏：①溶骨性骨质破坏：骨破坏成不规则斑点状，部分伴有轻度膨胀性改变，骨破坏边界清晰或有硬化边缘，病变范围广泛，包括椎体、横突、椎弓根、脊突、椎板及椎体小关节。②成骨性改变：CT表现为弥漫性密度增高，骨小梁融合不清，孤立的密度增高区。这种情况多发生于椎体、附件。③混合性改变：破坏和增生混合存在。2骨性椎管受累表现为椎管变形，管壁破坏，瘤组织突入椎管致椎管变窄，脊髓受压。3椎旁软组织和腰大肌受累。

石灵璇住院医师：骨转移瘤的MRI表现，在MRI上溶骨性转移瘤T1加权像多呈低信号，T2加权像呈高信号，成骨性转移瘤在T1和T2加权像均呈低信号，单纯的成骨性转移瘤较少见，混合性转移瘤T2加权像呈高、低混合信号。骨转移瘤一般不破坏软骨，关节多不受累。脊柱转移瘤多呈跳跃性，椎间盘多不受累，椎体可发生变形，MRI对椎旁软组织受累，硬膜外肿块和硬脊膜、神经根、脊髓受压及继发改变等显示很清晰。

王凯住院医师：溶骨性转移瘤的一些典型特征上考虑，如缺乏骨质疏松的征象，转移瘤灶之间的骨质密度正常；多发性转移瘤常侵犯多个椎体，椎弓及其突起，呈跳跃性，其病灶大小不一，常可发现原发灶等，常见的发病部位有小关节、椎板及横突棘突等，有累积椎间盘情况，大多数累及椎旁组织。CT表现为病变部位骨皮质边缘不规整，呈虫蚀样缺损，边缘无硬化带，病灶扩大融合呈大片状低密度灶。椎间盘一般不会累及椎体，但有椎间盘压迹（许莫氏结节），骨质硬化等。当扫描体位不正时，两者之间有难以分辩，可以出现一些误诊的情况，薄层或者后处理后可以进一步诊断。

李咏梅住院医师：腰椎间盘突出症的CT表现：1.直接征象：①椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织快影，形态不一，边缘规则或不规则；②突出的椎间盘可有大小，形态不一的钙化，须与椎体后缘的骨质增生相鉴别，一般钙化是孤立存在，与椎间盘相连；③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊。2.间接征象：①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；②硬膜囊前缘或侧方及神经根受压征象；③椎间盘突出所致

骨改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，形态不一，且不规则多位于椎体后部表面，这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。

胥梦霞住院医师：腰椎间盘突出症的MRI表现：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。T1加权像突出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。T2加权像突出髓核可表现为高或低信号。信号强度比脑脊液低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核与未突出的髓核之间有“窄颈相连，此征象于矢状位显示清晰。脱出的腰椎问盘块与椎间盘与椎间盘内残留髓核呈蒂状相连和横断面显示有残留通道，具有特征。

刘照玺副主任医师：脊柱转移性肿瘤，椎体通常最先受累，椎间盘因缺乏血管多不受累及。对肿瘤向脊柱转移的倾向有若干假说。人们认为肿瘤细胞进入血流并停留在血管树的滤器上，即肝、肺和骨髓的毛细血管床。这些细胞通过直接或间接的途径建立立足点。Batson静脉丛是另一条成对的中线器官经静脉血流逆行性向脊柱转移的潜在通道。这条转移途径对脊柱转移的贡献一直存在争论，有不少试图证明或者否定这个理论的试验研究，但是都没有肯定的结论。凡是有脊柱转移的病人都可以分成两组。一组为有肿瘤病史或放疗史，而最近出现背痛的新