脑出血后继发严重脑水肿的治疗.pptVIP

脑出血后继发严重脑水肿的治疗脑出血是一种临床常见病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，患者病情恶化的主要原因为颅高压、脑疝，而出血后继发严重脑水肿对颅压增高起重要作用。脑出血后脑水肿于发病3-6小时开始出现，24小时-5天左右达到高峰。脑出血继发脑水肿的产生与血肿的占位效应、缺血、血脑屏障的破坏以及血肿释放的某些活性物质有关。脑出血发生时出血的血管开始收缩，使局部脑组织缺血，同时血肿占位效应使其周围血管变形、狭窄，甚至关闭，进一步加重血肿周围的缺血缺氧，在无氧酵解情况下，细胞内ATP产生很少，原储存的ATP很快耗尽，细胞膜泵功能发生障碍，钠、钾、镁等离子异常转移，钠、水在细胞内潴留和脂肪过氧化反应增强而产生细胞内水肿。脑出血后血块释放凝血酶的持续时间为2周，血肿在吸收过程中，血细胞破坏、释放的血红蛋白持续时间为2-4周，血小板与白细胞在破坏中所释放的某些活性物质都在迟发脑水肿过程中起着重要的作用。脑出血后水肿形成机制占位效应与继发出血：占位效应引起的脑水肿主要是通过机械性压力和颅内压增高引起。在猪脑出血模型完成3h后将组织型纤溶酶原激活剂注入血凝块中，1h后吸除融化的血块，可消除原血肿体积的72％，能明显解除对周围脑组织的压迫，缩小脑水肿体积，并可防止进一步的血管源性水肿。血肿内血浆蛋白渗出和血凝块回缩：脑出血后血肿腔内的大量蛋白渗入到血肿周围脑组织间隙，导致渗透压升高，形成间质性脑水肿。即脑出血超早期CT显示的病灶周围低密度区主要是凝血块回缩、血浆蛋白渗出所致。凝血反应与凝血酶参与了脑水肿的形成。凝血是灰白质快速水肿形成的必要条件，而凝血酶则有助于灰质迟发性水肿的形成。红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性：红细胞本身并不会引起脑水肿，脑出血后随着红细胞的破坏，血红蛋白释放、蓄积达到一定程度才会造成脑水肿。炎性细胞的作用：白细胞：脑出血后6-12小时在血肿周围就出现白细胞浸润，48-72小时达到高峰。研究表明，炎性反应不仅与脑出血引起的脑细胞损伤有关，而且炎性细胞浸润与细胞死亡在时间上存在相关性。晚期（3天后）水肿的形成机制炎性细胞的作用：A小胶质细胞：主要通过两条途径发挥细胞毒性作用：①通过与神经细胞直接接触，发挥脑内吞噬细胞作用；②通过释放或分泌一系列神经毒性物质和炎性细胞因子而发挥作用。B动物试验表明：脑出血后4h会出现小胶质细胞增生，其反应可持续4周，对神经元造成一定损伤。C炎性介质作用：脑脊液IL（白细胞介素）-1B在出血后2-3天达到高峰，增强了炎性细胞和内皮细胞黏附能力，介导局部炎性反应发生。脑出血后继发严重脑水肿是由于血肿周围脑组织的再灌注下降及血肿产生“毒性”物质引起，清除血肿、改善脑组织再灌注对迟发脑水肿疗效显著。如果能及时清除，会明显减少脑水肿的产生。传统开颅手术创伤大、费时。微创颅内血肿引流术方法简单、创伤小、省时，可以反复应用。单纯长期应用甘露醇脱水临床效果并不好，因为病损区血脑屏障受损，甘露醇进入病灶区脑组织并蓄积，造成病灶区脑组织中甘露醇浓度高于甘露醇治疗时血液中甘露醇浓度，形成逆向渗透压梯度而达不到脱水治疗脑水肿的目的，反而会出现电解质紊乱、急性肾功能衰竭等并发症。速尿速尿为非渗透性利尿剂，对细胞毒性脑水肿有良好效果，加大剂量也无明显不良反应。对脑水肿合并左心衰者尤其适用。甘油果糖甘油果糖能通过正常或受损的血脑屏障进入脑组织，并很快被氧化成磷酸化基质，改善脑微循环，且不会引起肾脏损害。01联合应用脱水剂可减少甘露醇用量及次数，降低甘露醇的不良反应，增强脱水效果。02不同于甘露醇、甘油果糖这些晶体类脱水剂，它通过提高血浆胶体渗透压可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运输，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿。但心功能不全者慎用。当血脑屏障广泛破坏时，白蛋白可渗出至毛细血管外而加剧脑水肿，必须加以注意。具有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用，而且疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长。在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低，而且还可以恒定的提高脑血流量。国外较多报告治疗脑水肿和顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇致急性肾功能衰竭的患者。用法：目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。使用的浓度有7.5％、10％、23.4％。较常应用的方法是7.5％（1.5-5ml/kg）、10％（1.5-5ml/kg）、23.4％（0.5-2ml/kg）。每天2-4次，连续使用2-5d。副作用：全身性：水电解质酸碱平衡紊乱，可引起血浆渗透压升高、高钠血症和高氯性酸中毒；过快输入易导致充血性心力衰竭。副作用：神经系统：输入高渗盐水使血钠浓度上升过快，可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等。早期应用效果较好。其抗水