糖尿病围手术期处理.pptVIP

糖尿病围手术期的

处理

内分泌科一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理一、概述我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速二、手术对糖尿病的影响应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重代谢率升高01应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足02致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加0102老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆糖尿病增加误诊三、糖尿病对手术的影响糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大012型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖02药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖03临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷04低血糖危险性四、术前处理制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果一般原则手术：手术类别、麻醉方式等需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查01病史和查体02小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等03中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等04根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价2不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率3有利于伤口愈合1不影响脂肪、蛋白质代谢5麻醉和术中用药时不引起低血糖4控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制血糖的目的（四）血糖控制2．血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖2型糖尿病病人，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症01单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下02手术类别为小型手术03原口服降糖药不需变更者（五）术前糖尿病治疗选择术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）0102改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等03术前监测血糖，调整口服降糖药剂量处理011型糖尿病022型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症03空腹血糖在8.3mmol/L以上04手术类别为中、大型手术需要用胰岛素者长效：甘精胰岛素、来得时05中效：诺和灵N04