器官移植病人的麻醉.pptVIP

二、病理生理特点循环系统由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压(Hypertension)，可能并发尿毒症性心脏病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水肿（pulmonaryedema）由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血（Anemia）,程度与肾功能恶化相一致010102由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长022、血液系统电解质及酸碱平衡的改变：常合并高K+（Hyperkalemia）、低Ca++（Hypocalcemia）、高Mg++（Hypermagnesemia）及代酸（metabolicacidemia）其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（Infection）；甲状旁腺分泌亢进，VitD代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见12一般情况针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程度，采取相应的治疗措施年龄年龄以15～45岁手术效果好，老、幼的肾移植存活率较低其他并存疾病如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增免疫抑制状态与感染为防止排斥反应，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移植术的实施三、麻醉前评估和准备麻醉前评估详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制情况并尽可能予以纠正术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平衡失调术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白细胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生超急排斥反应高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应麻醉前用药可口服地西泮10mg，但不用阿托品麻醉前准备三、麻醉处理原则可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连续硬膜外阻滞，国外则采用全麻麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短静脉麻醉药首选异丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg），还可选依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等吸入麻醉药可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作用小01阿曲库铵的优点02如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥珀胆碱（1.0～1.5mg/kg），有助于气管插管的顺利进行03肌松药局麻药可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血压的发生01术后镇痛药（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲马多（Tramal）、强痛定（Fortanoryn），可以考虑使用PCEA，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题02麻醉选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症1连续硬膜外麻醉（continuousepiduralanesthesia)硬膜外对全身影响较小，肌松良好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管的抑制也较轻2严格遵循无菌技术最后一次透析应距手术时间至少24h硬膜外麻醉下的补液较难掌握穿刺置管应轻巧严格控制麻醉平面上界不宜超过T8一般宜置双管，以求阻滞完善连续硬膜外麻醉注意：全身麻醉(GeneralAnesthesia)多采用静吸复合麻醉可提供满意无痛的手术条件、稳定良好的肌松效果和充分的供氧全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉（CombinedGeneralandsmalldosesofcontinuousepiduralanesthesia)腰麻联合硬膜外麻醉（CombinedSpinalandEpiduralanesthesia）术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定010203恰当输液：若24h尿量超过1000ml者术中输液可适当放松，对少尿或无尿患者应严格控制入量在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血四、麻醉管理及监测麻醉管理血浆白蛋白能增加胶体渗透压，对肾衰和水肿的病人有较好的疗效，可少量（200ml）应用01术中尽可能不用血管活性药，必要时可用多巴胺等有舒张肾血管