社区获得性肺炎临床路径 完整版完整版724576483.pdfVIP

社区获得性肺炎临床路径

（2010版）

一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（）

（二）临床诊断依据。

根据《内科学》（第7版，人民卫生出版社）、社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006版

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.WBC大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺

水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

（三）病原学依据

1．病原体检测。

2．痰细菌学检查：

(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。

(2)送检：尽快送检，不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标

本应在24小时内处理。

3．血清学标本的采集：采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原

体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

4．检测结果诊断意义的判断：

（1）确定：①血或胸液或经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌或其它病原

体；②血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，

同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：

32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测

定法)阳性-8；③血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)

J。

(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本细菌少量生长，

但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3天内多次培养到相同细

菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)；⑤血清

嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。

(3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病

奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(+++)生长；③不符合(1)、(2)中的任何1

项。

（四）病情严重程度的评价

出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议

收住ICU治疗：

(1)意识障碍。

(2)呼吸频率≥30~／min。

(3)PaO260mmHg，PaO／FiO300，需行机械通气治疗。

22

(4)动脉收缩压90mmHg。

(5)并发脓毒性休克。

(6)x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％。

(7)少尿：尿量20ml／小时，或80ml／4小时，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

（五）治疗

1、社区获得性肺炎初始经验性抗感染治疗的建议：

(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药

物治疗。(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20％左右，青

霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量。高水平耐药或存在耐药高危

险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)在怀疑为肺炎

链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类。(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病

原体，除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类。(5)疑有吸入因素时应优先

选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克

林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对怀疑感染流感病毒的

患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不

适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗