互联网医院在线电子病历管理制度.docx

互联网医院在线电子病历管理制度

第一章总则

为规范互联网医院在线电子病历的管理，保障病历信息的安全性、有效性及可追溯性，依据《中华人民共和国电子签名法》、《中华人民共和国网络安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。电子病历是患者健康信息的重要载体，是医疗工作的重要依据，具有法律效力。

第二章适用范围

本制度适用于本院所有涉及电子病历管理的医务人员、信息技术人员及相关管理人员。所有在互联网医院开展的在线诊疗、随访、健康管理及相关服务均需遵循本制度。

第三章制度目标

1.保障患者信息安全：确保电子病历的存储、传输和使用符合相关法律法规要求，保护患者隐私。

2.提高工作效率：通过标准化的管理流程，提高医务人员在电子病历记录、查询及使用过程中的效率。

3.确保信息的准确性和完整性：建立健全电子病历的录入、审核和更新机制，保证信息的真实、准确和完整。

4.提升医疗质量：通过有效的电子病历管理，提升医疗服务质量和患者满意度。

第四章管理规范

4.1电子病历的录入

1.录入责任：医务人员在进行在线诊疗后，需在规定时间内将病历信息录入电子系统，确保信息的及时性。

2.信息内容：录入的内容应包括但不限于患者基本信息、病史、体格检查结果、检验检查结果、诊断、治疗方案及随访记录等。

3.格式要求：所有录入信息须按照系统规定的格式进行，确保数据的标准化。

4.2电子病历的审核

1.审核流程：所有电子病历录入后，需由负责的医师进行审核，确保信息的准确性和完整性。

4.3电子病历的存储与备份

1.存储要求：电子病历应存储在符合国家标准的信息管理系统中，确保数据的安全性和完整性。

2.定期备份：系统应定期进行数据备份，备份周期不超过一周，并保存至少三个月的备份记录。

4.4电子病历的使用

1.使用权限：仅限于授权的医务人员、管理人员和相关的科研人员使用电子病历，严禁无关人员访问。

2.使用记录：系统应自动记录每次访问的用户、时间和操作内容，便于追溯。

4.5电子病历的更新

1.更新流程：如需对电子病历进行更新，需遵循原录入和审核流程，确保信息的可追溯性。

2.标注变更：所有更新内容应标注变更原因，以便于后续查阅和审计。

第五章执行流程

5.1在线诊疗记录

1.医务人员在进行在线诊疗时，需填写相关病历信息。

2.完成后立即保存并提交审核。

5.2审核与确认

1.系统自动提示审核医师进行审核。

2.审核后，系统记录审核信息，并通知相关人员。

5.3电子病历存储与备份

1.审核通过的电子病历自动存储在信息管理系统中。

2.定期进行数据备份，并记录备份日志。

5.4定期评估与改进

1.每季度进行一次电子病历管理评估，分析使用状况，发现问题并提出改进措施。

2.针对评估结果，适时对流程及管理规范进行调整。

第六章监督机制

6.1监督责任

1.医院信息管理部门负责电子病历管理制度的监督与执行。

2.定期对电子病历的管理情况进行检查，确保制度落实到位。

6.2违规处理

1.对于违反电子病历管理制度的行为，医院将根据情节轻重给予相应的处罚。

2.严重违反者，将移交相关部门进行处理，追究其法律责任。

6.3反馈与改进

1.建立电子病历管理反馈机制，鼓励医务人员提出意见和建议。

2.医院定期对反馈意见进行整理、分析，作为制度改进的重要依据。

第七章附则

1.解释权：本制度由医院信息管理部门负责解释。

2.实施日期：本制度自发布之日起实施。

3.修订流程：如需修订，应由信息管理部门提出方案，经医院管理层审核同意后实施。

通过本制度的实施，确保互联网医院的电子病历管理规范化、系统化，促进医疗服务的整体提升，为患者提供更优质的医疗体验。