五份养老护理及服务表格.docx

五份养老护理及服务表格

表一：服务安全风险知情告知书

中心/区：姓名：性别：年龄：床号:住院号：

尊敬的老年人/相关第三方/监护人：

您好！感谢您对本机构的信任和支持。

经我院评估您或您相关第三方的身体状况，您或您亲属在我院养老期间，存在下列服务安全风险。为保证对您或您相关第三方的服务质量，特向您告知！我院将针对老年人的情况做好相关防范措施，请您理解、配合、并支持相关工作措施的落实。

1.?噎食：

风险程度：?低危

?中危

?高危

2.?食品药品误食：

风险程度：?低危

?中危

?高危

3.?压疮：

风险程度：?低危

?中危

?高危

4.?烫伤：

风险程度：?低危

?中危

?高危

5.?坠床：

风险程度：?低危

?中危

?高危

6.?跌倒：

风险程度：?低危

?中危

?高危

7.?他伤或自伤：

风险程度：?低危

?中危

?高危

8.?走失：

风险程度：?低危

?中危

?高危

9.?文娱活动意外：

风险程度：?低危

?中危

?高危

10.其它服务风险:

老年人/相关第三方签字书

首次告知签名

通过对老年人的整体评估，老年人有可能发生，

其风险及防范措施已向老年人或相关第三方进行了如实告知。

护理人员：老年人/相关第三方签字人：

年月日

第二次告知签名

通过对老年人的整体评估，随着病情的发展变化，老年人有可能发生，

其风险及防范措施已向老年人或相关第三方进行了如实告知。

护理人员：

其他：

护理人员：

第页

老年人/相关第三方签字人：

年月日

老年人/相关第三方签字人：

年月日

表二：服务安全风险汇总表

中心/区：

序床姓性年

号号名别龄

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

年月日

噎食食品药品误食压

噎食

食品药品误食

压疮

高危中危低危高危中危低危其它高危中危

低危

风险类别

烫伤坠床跌倒

低中高低中高低中

危危危度度度危危

防他伤/自伤走失中危低危高危中危低

防他伤/自伤

走失

高危

高危备

高危

人数汇总

表三：护理不良事件报告表

姓名：住院号：性别：房间：床位：

姓名：

住院号：

性别：

房间：床位：

年龄：

部门发生地点事发时间

部门

发生地点

不良事件发生前诊断

不良事件级别

发生不良事件24小时内用药

不良事件发生前所采取的预防

措施

不良事件发生的原因

老年人生理因素

损伤认可

治疗相关事件

意外事件

医患沟通事件

不良事件类型

饮食、皮肤护理不良

事件

管道护理事件

职业暴露

院内感染事件

公共设施事件

医疗设备器械事件

不良辅助诊查、老年

人转运事件

供应室不良事件

其他

不良事件描述

上报图片

Morse跌倒：

Morse跌倒：分ADL：分其他：分

通知相关第三方时间通知医生时间

通知相关第三方时间

处理情况

处理

描述

处理时间处理人

处理时间

部门处理

老年人

情况

部门讨论

部门

报告

部门处理时间部门

部门处理时间

管理人

护理管理部门意见

护理管理

部门

意见

处理时间录入人：

处理时间

录入人：

审核时间：

部门处

理人

录入时间：值班人：

录入时间：

审核人：

效果评价

记录时间：效果跟进人：

记录时间：

表四：护理记录表

中心/区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：

日期时间

护理

级别

情况记录

签名

第页

表五：护理交班表

中心/区：日期：年月日

死亡人数床号转出人数退院人数原有

死亡人数

床号

转出人数

退院人数

原有人数

人数人数人数人数

值班时间姓名老年人情况及处理