医保系统管理制度范文(2篇) .pdfVIP

医保系统管理制度范文

一、参保人员门诊就诊操作规程

1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。

对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保

办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结

算。

2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部

办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。

3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或

转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医

疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程

1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证

明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需

先缴付一部分押金，出院时统一结算。

2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治

疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除

必需检查的项目外，不得再做重复检查。

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三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基

本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项

检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转

抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严

禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目

录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使

用。否则，所发生的费用由医生本人承担。

六、参保人员自费比例不得超过____%。否则，超出部分由定诊医

师自己承担。

七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的

原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检

查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；

确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写

《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准

后，方可进行检查治疗。

八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记

录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对

清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时

反馈给医保办。

九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒

名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将

追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。

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十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院

处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十

一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，

发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处

罚。

十二、医保办每月____号左右将上月住院病历交县医保中心审

核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本

人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。

十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。

医保系统管理制度范文（2）

第一章总则

第一条为规范医疗保险（以下简称“医保”）系统管理，保障公

民的基本医疗保险权益，提高医疗保险的服务质量和管理效益，根据

相关法律法规，制定本制度。

第二条医保是国家基本医疗保险制度，实行人员统筹、资金整

合、绩效监管的管理模式。

第三条医保的管理机构为（具体单位名称），负责医保的监督、

协调和服务管理工作。

第二章医疗机构管理

第四条医保系统只承认符合国家规定并有合法医疗许可证的医疗

机构，严禁未经批准的医疗机构开展医保业务。

第五条医疗机构接入医保系统前，必须缴纳医疗保险费用并完成

相关备案手续。

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