化引入第三方服务参与医保基金监管工作的实施方案 .pdfVIP

XX区医疗保障局关于开展常态化引入第三

方服务参与医保基金监管工作的实施方案

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效

率，有效缓解医疗保障基金监管力量不足的矛盾，根据国家、省、市相

关部署要求，在充分调研论证的基础上，拟采取政府向社会力量购买

服务的方式，探索建立医疗保障基金第三方监管服务机制，提升医保

基金监管实效。现制定实施方案如下：

一、目标任务

二、创新基金监管方式，发挥市场机制作用，通过政府购买服务

的方式，将基金监管中涉及事务性事项委托给信息技术服务机构、会

计师事务所、商业保险机构等第三方力量，利用第三方服务网络、人

才的专业优势，进一步提升医疗保障

服务和监管水平，逐步建立专业、精准、高效、安全的第三方监

管服务长效机制，有效遏制医保基金的不合理支出,促进医保基金高效

安全运行。

二、基本原则

公平公开原则。坚持依法办事，通过公开竞争择优的方式选择承

接政府购买服务的社会力量。加强监督检查和风险评估，建立优胜劣

汰的动态调整机制。

协同监管原则。医保行政管理部门是基金监管的执法主体，发挥

主导性作用。第三方监管机构（简称第三方机构）发挥自身优势，做好

专业性、技术性辅助工作，发挥协同作用。

绩效管理原则。对第三方机构开展服务评价和绩效考核,结合监

管业务的数量和完成工作的质量进行考核，并与购买服务费挂钩，确

保第三方监管工作职责落实到位。

三、政策依据

（一）《中华人民共和国民法典》

（二）《中华人民共和国社会保险法》

（三）《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》

（国办（2013）96号）

（四）《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革

的指导意见》（国办发（2020）20号）

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（五）省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用

监管长效机制的若干意见》（XX政办（2021）X号）

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（六）《省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系

改革的实施意见》（X医保发（2021）X号）

四、服务内容

（一）实施全覆盖监督检查。每年对辖区内定点医疗机构和定

点零售药店实施不少于一次全覆盖监督检查。

（二）实施专项检查。按照区医保部门工作安排，严格对照省、

市医保局工作要求，在辖区范围内开展各类医保专项检查。

（三）配合交叉互查。配合做好国家、省、市医保部门实施的交

叉检查、飞行检查等。

（四）协同其他工作。根据区医保部门工作安排，积极配合开展

智能监控、数据分析、信访举报查核、信用体系建设、药品耗材集采、

价格管理等其他基金监管工作，协助区医保局做好城乡居民基本医保、

医疗救助等相关工作，推进医保电子凭证推广应用及医保支付方式改

革等工作。

五、购买主体

购买主体为XX市XX区医疗保障局，负责按照市医保局部署安

排，制定XX区年度基金监管计划，组织第三方承接主体抓好任务落

实；负责对第三方承接主体进行日常管理,督促其严格履约；提供必要

的办公场所，配备必要办公设备,并提供保障常驻人员日常办公所需的

办公用品、耗材等；负责对第三方开展绩效评价，提出合同约定资金

给付及续约、解约意见等。

六、承接主体

（一）承接主体条件：依据《国务院办公厅关于政府向社会力量

购买服务的指导意见》，承接政府购买服务的主体包括依法在民政部

门登记成立或经国务院批准免予登记的社会组织，以及依法在工商管

理或行业主管部门登记成立的企业、机构等社会力量。承接政府购买

服务的主体应具有独立承担民事责任的能力，具备提供服务所必需的

设施、人员和专业技术的能力，具有健全的内部管理组织架构、财务

会计和资产管理制度，具有良好的社会和商业信誉，具有依法缴纳税

收和社会保险的良好记录，并符合登记管理部门依法认定的其他条件。

购买主体应根据上述条件,在《招标文件》中进一步细化承接主体具体

条件。

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（二）队伍配备要求：承接方需组建不少于人专业队伍，常驻