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配电第一种工作票
单位编号
1.工作负责人班组
2.工作班成员（不包括工作负责人）
共人。
3.工作任务
工作地点或设备[注明变（配）电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号]
工作内容
4.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
5.安全措施[应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标示牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明]
5.1调控或运维人员[变（配）电站、发电厂]应采取的安全措施
已执行
5.2工作班完成的安全措施
已执行
5.3工作班装设（或拆除）的接地线
线路名称或设备双重名称
和设备位置
接地线编号
装设时间
拆除时间
10.工作票延期：有效期延长到年月日时分。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）
收工时间
工作负责人
工作许可人
开工时间
工作许可人
工作负责人
12.工作终结
12.1工作班现场所装设接地线共组、个人保安线共组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.2工作终结报告
终结的线路
或设备
报告方式
工作
负责人
工作许可人
终结报告时间
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
13.备注
13.1指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）
13.2其他事项
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