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社区获得性肺炎临床诊疗指南

【概述】

社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引

起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他

原因住院后发病者。

虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进

步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响

CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。认真评

价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的

基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理

上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况

作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。

【临床表现】

1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免

疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困

难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生

率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺

炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中

性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症

状很少或缺如。

3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长

而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状

有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、

恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少,而以精神

不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典

型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩

诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可

有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸

腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变

程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发

中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和

周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物

源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时

可有相对缓脉。

5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈

云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。

分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。

有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气

管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。

其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块

状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X

线可以有不同表现。

【诊断要点】

确定肺炎初步临床诊断可依据：

(1)发热≥38℃；

(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，

并出现脓痰，伴或不伴胸痛；

(3)肺部实变体征和(或)湿性啰音；

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(4)WBC10×10／L，中性粒细胞百分比增高，伴

或不伴核左移；

(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。

⑤+①～④中任何1条。

1．注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准

时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，

而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改

变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一

表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血

气检查。

2．传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团

菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足

以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊

断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。

(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄60岁、

无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很

少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。

(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、

腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低

2一

钠血症、低磷酸盐血(PO)症、一过性肝功能损害、β—内

酰胺类治疗无效。

【鉴别诊断】

初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和

完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致