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省普通高中学生综合素质档案
学生姓名________________
学籍编号________________
所在学校〔盖章〕____________
所在市、县________________
目录
一、根本情况
二、主要成长结果记录
〔一〕思想品德
〔二〕学业水平
〔三〕身心健康
〔四〕艺术素养
〔五〕社会实践
三、个人事实材料
四、其他材料
五、学生自我述
六、教师评语
七、学校综合素质评价委员会意见
重承诺
-1-/17
本人提供的所有材料真实。假设违
信，因此产生的一切后果自行负责。
承诺人〔签字〕：
一、根本情况
姓名曾用名
性别出生年月
民族政治面貌照片
特长
号
-2-/17
学籍号
联系
通讯地址：
必修学分
总学分
选修学分
高中阶段在各
级各类学生组
织任职情况(限
填3项以〕
高中阶段校级
以上〔含校级〕
奖惩情况(限填
5项以〕
违信情况
说明：1.“违信情况〞由班主任填写；其他容由学生填写，班主任审核确认。
2.任职情况包括任职时间〔至少一学期以上〕和担任职务。
3.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称〔等级〕以与奖惩部门。
审核人〔签字〕：二、主要成长
结果记录
〔一〕思想品德
1、党团活动
活动名称活动容活动时间或次数
-3-/17
审核人〔签字〕：
2、社团活动
活动名称活动容活动时间本人承当的任务
审核人〔签字〕：
3、公益活动与志愿服务
活动时间本人承当
类别活动名称活动容活动地点
或次数的任务
帮扶助残
义务劳动
环境保护
-4-/17
说明：1.“思想品德〞项所涉表格由学生填写，班主任或相关教师审核。
2.“公益活动〞指有组织的集体活动；“志愿服务〞指个体自觉自愿活动。
3.“帮扶〞主要指对孤寡、空巢老人，留守儿童等弱势群体提供较长时间
的无偿帮助。
4.如有具体典型事例，其成果与证明材料可附在“活动容〞栏中。“证明
材料〞指能佐证典型事例的活动
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