直肠癌手术并发症及处理.pptVIP

四、Miles术后小肠梗阻Miles术后发生的机械性肠梗阻，除一般手术后肠梗阻的原因（如肠粘连等）外，尚有因其手术方式所致的特殊原因：盆底腹膜疝或粘连直肠癌根治术后盆底公有一层腹膜支持，其下已无组织充填，受到的张力很大，若缝合不严密，局部就可以破裂或者发生缝线断裂，可合盆底腹膜缝合处形成破口，肠襻即可由此疝入。直肠癌手术并发症及处理术中和术后出血脏器损伤吻合口瘘及狭窄术后小肠梗阻肠造口并发症尿潴留及性功能障碍直肠癌根治术发生大出血可见于二种情况，手术时主要由损伤骶前静脉丛所致，术后则可发生会阴部创口大出血。骶前静脉丛血管丰富，并紧密附着于骶骨骨膜，与骶骨内之椎静脉系统相通，一旦损伤，血液由椎静脉溢出，故出血迅速，且出血不易自止，可危及生命。临床报道直肠癌手术骶前出血率多为2%-4%左右。骶前静脉丛损伤的原因主要有以下几种因素：术者对盆腔筋膜的解剖关系不熟悉，分离直肠后壁里层次过深，损伤骶前筋膜及其下方骶前静脉丛所致。因肿瘤向直肠后壁浸润，累及该筋膜和骶前静脉丛，此时强行切除肿瘤即可损伤该静脉丛。操作粗暴，盲目钝性分离直肠后间隙，当手指遇到阻力时仍强力分离致出血。01会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向上分离，致使掀起了骶前筋膜，进而撕裂骶前静脉及骶椎椎体静脉。02骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静脉，或将近侧乙状结肠经骶前拖出时，有时用纱布擦血时过于粗暴，损伤骶前静脉。03处理切忌盲目地钳夹或强行缝扎，非常容易引起骶前更广泛的撕裂，造成难以挽回的局面。轻微的较小出血可作热盐水纱布压迫止血，常能达到止血的目的。如果出血明显，就立刻以一可二指正确地压迫出血点，如果压迫止血满意，应迅速切除肛直肠标本，惊人理暴露盆腔，采取止血措施。如果压迫止血不满意，同时标本又一时无法切下，可用热盐水纱布填塞骶前，中止手术，进行四舍五入因的抗休克治疗，待病情稳定后再行手术切除。直肠癌术后腹腔出血少见，出血主要发生于会阴部创口，但并不多见。术后出血常和手术时曾损伤骶前静脉，术中低血压使出血不明显，而术后血压正常时发生出血，或结扎线脱落，手术时过分依赖电凝止血，如有些小动脉当时可以止血，以后凝块脱落出血等因素能关。脏器损伤：主要包括输尿管，膀胱、尿道的损伤。输尿管损伤是直肠癌根治术时最容易损伤的脏器，其发生率平均为3.7%（0.7%-5.7%）。单侧输尿管损伤者因症状轻微或缺如而不易发现，因此术后如常规行静脉肾盂造影检查，则其发生率肯定更高。输尿管损伤的发生与术者的解剖知识、手术经验、肿瘤的范围及手术类型有关。易于损伤输尿管的情况如下：在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时，可以误伤输尿管。分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、输尿管和输精管交叉里昂的损伤输尿管。切断直肠侧韧带和分离直肠上血管时是最易造成输尿管损伤的部位。癌肿浸润、甚至包裹输尿管，在分离肿瘤时未注意到而误伤，或者为根治肿瘤不得不一并切除，或虽将肿瘤与输尿管分开，然而输尿管的血液供应严重损伤。01若腹部组医师游离直肠不彻底，未达提肛肌平面，会阴组医师在分离直肠、进入盆腔时可将输尿管拉入手术野而误伤。02左侧输尿管腰段与肠系膜下动脉根部紧贴，在结扎肠系膜下血管时，如不注意，极易误将输尿管与血管一并结扎和断离。03处理一旦发现输尿管损伤应立即处理，发现越早，处理越早，效果也就越好，给病人带来的损害也就越轻。具体处理方法应视损伤机制而定。01因结扎引塌的损伤，首先就解除结扎结，然后检查被结扎部位组织是否健全，一般如术中立即发现，结扎解除后不会产生严重后果，反之如术后才发现两者凸显，则视再次手术时间，，应注意局部有无瘢痕狭窄，狭窄者应做输尿管成型术。02输尿管被切开周径1/2周径者可用可吸收线横形间断缝合，无需留置内支撑导管输尿管被切开周径1/2周或完全断裂而无缺损者，间断缝合后需留置内支撑导管。直肠癌根治术中膀胱及尿道损伤的发生率低于5%，且易发生于肿瘤浸润广泛、解剖困难者，尤其是直肠前壁肿瘤的患者了。膀胱损伤及其处理膀胱损伤主要发生于膀胱后壁，当直肠前壁的癌肿和膀胱粘连紧密而强行剥离时最容易损伤。膀胱撕裂后即见有尿液流出，多数能于术中及时发现。以可吸收结线二层缝合，修补膀胱后壁，留置导尿管10-14天，术后会阴部创口引流可能仍有少许漏尿，延长导尿管留置时间即可，不必特殊处理，多数能自愈。膀胱损伤术中未发现，术后再发现者，膀胱镜检查可看到膀胱裂口，但仍应行输尿管逆行插管造影，以排除同时排除输尿管损伤。若引流通畅，侧做耻骨上膀胱造瘘即可，数周后多数患者可自愈。尿道损伤及处理尿道损伤主要发生于男性患者，损伤部位多见于尿道膜部和前列腺附近，常在会阴部手术分离直肠前壁时损伤。术中发现尿道内的悄尿管外露，即表示尿道已受