重症患者急性肝衰竭.ppt

低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。吲哚美辛：25mg静推1分钟以上，收缩脑血管,迅速降盐水(30%，5-20ml/h)直至血清钠达到145-155mmol/L高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行：III/IV度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静：01丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且02可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应03当限制在80μg/kg.min（5mg/kg.h）04可用芬太尼等来治疗疼痛05肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗01HRS预防—防治促发因素02（肾功能不全在AHF中发生率约为50%～80%）03败血症04出血05休克06严重急性酒精肝炎07肾毒性药物084型HRS的预防尚未见有效措施并发症治疗—肝肾综合征HRS一般治疗4型应在ICU监控疑HRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药评估循环血容量测中心静脉压或肺毛细血管楔压容量负荷试验输1-1.5L晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症持续性肾替代(CRRT)治疗连续血液滤过优于间断滤过,因后者可致血液动力学不稳定，并可引起低大脑灌注压和颅高压及时肝移植评估：HRS最确切的治疗是肝移植不改善HRS的预后1有利于HRS并发症的处理高钾酸中毒无尿等2肝移植的过渡3对终末期肝衰患者HRS的作用不确定4肾替代治疗阶段处理风险抗感染,扩充血容量,防止过度利尿等容量丢失因素,停用可导致肾损伤的药物等损伤白蛋白+血管收缩剂,滤过(CVVH)支持衰竭连续CRRT,纠正内环境紊乱,稳定血流动力学,为肾功能恢复创造机会肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗感染是ALF主要死因之一，临床表现隐匿。急性肝衰竭感染发生率为30%～50%最常见的细菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常分离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡12345静脉导管相关性脓毒症没有足够资料推荐在ALF患者中常规使用预防性抗生素真菌感染（特别是念珠菌属）并发症治疗—感染的预防与监测在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%20%合并肺部真菌感染口腔感染以念珠菌属最为常见占82%培养提示有明确的分离菌株；肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病；顽固性低血压；存在全身炎症反应综合征（体温＞38℃或＜36℃,白细胞计数＞12,000或＜4,000/mm3，脉搏＞90次/分）等待肝移植者以经验性抗生素（抗菌和抗真菌药物）感染或脓毒症概率较高可给予经验性抗生素治疗经验性的抗生素治疗首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如三代头孢）。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综合征和提高存活率。可能为静脉导管相关性脓毒症和/或耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素；应用抗菌素后未取得快速显效应加用抗真菌药物。不推荐使用氨基糖甙类抗生素早期经验性抗感染治疗根据微生物流行病学资料采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力48-72h后目标性治疗根据微生物培养结果和临床反应评估疗效选择窄谱抗生素,疗程一般7-10d阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费0102重症感染的降阶梯疗法肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗脓毒症：是全身炎症反应综合症，AHI/AHF可发生在脓毒症的任何阶段。α-肿瘤坏死因子占有重要地位。内毒素－M?－TNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心补体激活、炎症介质释放、毒素吸收及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等，导致全身多脏器功能损害缺血缺氧创伤与手术打击肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝损害妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系，使脂肪在肝细胞内沉积导致AFL急性妊娠脂肪肝讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断0102030405出血、黄疸表现乏力、严重消化道症状肝性脑病一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有扑击震颤及神经体征,脑电图异常三期(昏睡期):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤脑电图异常四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。