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医保管理制度范本

第一章总则

第一条为了规范基本医疗保险（以下简称医保）管理，确保医保基金的合理使用，

根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的单位和个人（以下简称参保

人）。

第三条医保管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金的

安全、有效使用。

第四条各级医疗保障部门应负责本行政区域内的医保管理工作，建立健全医保管

理制度，加强医保基金的监管。

第二章医保基金管理

第五条医保基金包括基本医疗保险基金和补充医疗保险基金，实行统筹层次管理，

确保基金安全、稳健运行。

第六条医保基金来源：

（一）参保人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补贴；

（三）利息收入；

（四）其他合法收入。

第七条医保基金主要用于支付参保人的基本医疗费用、大病保险费用和医疗救助

费用。

第八条各级医疗保障部门应合理确定医保基金支付范围和标准，加强医保基金支

出管理，确保基金合理使用。

第九条医保基金支付实行分类管理，根据医疗服务类型和费用水平，分别制定支

付办法和结算方式。

第十条各级医疗保障部门应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的监督

和检查，防止基金流失和滥用。

第三章参保与缴费

第十一条各级医疗保障部门应负责参保人的登记、信息管理和变更工作，确保参

保人信息准确、完整。

第十二条用人单位应按时足额缴纳基本医疗保险费，ulo

个人按照规定一次性缴纳基本医疗保险费。

第十三条参保人应按照规定参加基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。

第四章医疗服务管理

第十四条各级医疗保障部门应与医疗机构签订服务协议，明确医疗服务内容、质

量标准和费用支付等事项。

第十五条医疗机构应按照协议提供医疗服务，合理检查、治疗和用药，不得滥用

医保基金。

第十六条参保人应持医保卡（或电子医保凭证）在协议医疗机构就医、购药，遵

守医疗服务规定。

第五章违规处理

第十七条各级医疗保障部门应建立健全违规处理制度，对违反医保管理制度的行

为进行查处。

第十八条违规行为包括：

（一）骗取、套取医保基金；

（二）虚构、伪造医疗服务；

（三）故意不履行医保管理职责；

（四）其他违反医保管理制度的行为。

第十九条对违规行为，医疗保障部门可采取以下措施：

（一）追回违规所得医保基金；

（二）处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；

（三）暂停或取消协议医疗机构资格；

（四）依法移交有关部门处理。

第六章附则

第二十条本制度自发布之日起实施。

第二十一条本制度的解释权归国家医疗保障局。

第二十二条各级医疗保障部门可根据本制度制定实施细则，报国家医疗保障局备

案。