主动脉夹层手术的麻醉.pptVIP

麻醉管理重点失血的补充量失血的补充量浓缩血小板：每单位血小板可使血小板计数增加7.5-10*109/L失血的补充量冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏者恢复到正常水平。FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP，就可维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。********主动脉夹层手术的麻醉皖南医学院弋矶山医院麻醉科王立鹏Contents1.主动脉夹层病理生理特点2.麻醉前访视与评估3.麻醉诱导与维持4.麻醉管理重点主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。01致病因素：02高血压病史（约80%患者）03性别（男性居多）04结缔组织病（马凡氏综合征）05先天性心脏病06主动脉夹层定义StanfordA型累及升主动脉和弓部主动脉，约占60%-75%分型.StanfordB型仅累及降主动脉起始以远的部位，约占25%-40%A型夹层Bentall术升主动脉人工血管置换术全弓置换+象鼻支架置入术升主动脉置换+Sun氏术研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力高血压波动幅度多中心临床与动物实验发现：80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关030405060102主动脉夹层病理生理特点主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉。01主动脉通道功能丧失：02冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流心、脑、肾重要脏器缺血03主动脉夹层病理生理特点主动脉夹层病理生理特点主动脉夹层破裂BAC心脏压塞、心律失常等心脏并发症循环衰竭心、脑、肾等多器官缺血01主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。血压状况、高血压的控制程度。重要脏器受累程度,尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度。020304患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。麻醉前访视与评估麻醉前访视与评估控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②避免血压大幅度波动、③控制围术期心率围术期高血压的控制：①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下,维持动脉血压在基础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120mmHg。②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）;β受体阻滞剂者禁忌,可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率,如地尔硫卓③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。持续低流量给氧。避免缺氧和二氧化碳蓄积。呼吸系统：中枢神经系统：既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者,应完善术前神经功能检查。注意四肢肌力和皮温,如双下肢肌力严重减退,需考虑术前行脑脊液测压引流。弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式,预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。麻醉前访视与评估麻醉前访视与评估肝肾系统：①动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度②避免加重肝肾负担。③更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）。血液系统：应提前备好多种血液制品①浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2②新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/kg③血小板：推荐5-10人份④冷沉淀：推荐20-40单位询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因。推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120mmHg维持心率在术前基础水平，避免呛咳麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。01中低温时麻醉药物可以减少用量,深度低温时麻醉药物可以停用。切皮、锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。麻醉维持：静吸复合麻醉02麻醉诱导与维持TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和主动脉中断脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血脑监测麻醉深度、脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监