2024年执业医师体格检查.doc

全身体格检查

一、全身体格检查的基本规定

1、内容务求全面系统

2、次序应是從頭到脚分段進行

3、内容、次序要纯熟、规范、顺畅

個别次序可做合适调整，如甲状腺触诊，可在检查背部時從受检者背後予以补充检查。

腹部检查可采用视、听、叩、触的次序進行，但仍按视、触、叩、听的次序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性

如急诊、重症病人，也許需要简朴体检後即著手急救或治疗，遗留的内容待病情稳定後补充。

5、全身体格检查应注意的次序總的原则是：

先整体後局部、從上到下、自前向後、自外向内、先左後右的次序進行，检查手法一般是按视触叩听的次序，腹部按视听叩触進行，详细检查部位次序如下：

①、卧位受检者：一般状况和生命征→頭面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)後背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神經系统（最终為站立位）

②、坐位受检者：一般状况和生命征→上肢→頭面颈部→後背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神經系统（最终為站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完毕。受检者仅有二、三次体位变動。

6、掌握检查的進度和時间。一般应尽量在30～40min内完毕。

二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者為例）

1、一般检查及生命体征

（1）自我简介（姓名，职务，并進行简短交談以融洽醫患关系）

您好！我是您的主治醫生謝浩，為了對您的病情有一种全面的理解，需要對您進行一次全身的体格检查。請您配合一下，好吗？

（2）查体前洗手，必须當受检者的面洗手

（3）准备和清點器械

听诊器、血压计、体温计、压舌板、電筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样東西）

（4）观测发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。

汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位

异常状况：发育不良、超長，营养：中等、不良、惡病质。

（5）测量体温（腋温，10分钟）

汇报：体温摄氏36度6

手法：手不能触及水印部位，将温度標识甩至35度如下，看手表開始计時，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等拾分钟届時（检查颈部時）取出体温计，汇报讀数。将体温计甩至35度如下，将体温计水银頭放入長套筒内，再盖好藍色短帽

（6）触诊桡動脉至少30秒。（右手测受检者右手，计数）

汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整洁，血管弹性正常。

（7）用双手同步触诊双侧桡動脉，检查其對称性（右手测左桡動脉，左手测右桡動脉）

（8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡動脉時计数）

汇报：双侧桡動脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次

手法：检查者已經在测量体温時将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自已的左袖口，看检查者自已的手表，计数至少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡動脉時，使受检者不注意時计数。

测右上肢血压）9（．

汇报：血压120、80毫米汞柱。

注意：测2次，取2次平均值。放气以2mmHg/s的速度進行。测第二次時，水银一定要放气至0後方可進行第二次测血压。收缩压取声音消失時的值，声音持续不消失時取声音变调值。

手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同步触摸肱動脉搏動位置。打開水银计，開水银柱開关。将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm。袖带的气管恰好位于肱動脉之上。球囊至于床边身体旁。用右手的1個指頭或2個指頭可以塞進袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触及到肱動脉。左手将听诊器体检放在肱動脉波動之处，体件不能塞進袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失後，再充气20～30mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完為止，水银柱归0後，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两次测得平均值汇报。

2、頭面及颈部

（1）观测頭部外形、毛发分布、异常运動等;

（2）触诊頭颅

汇报：頭颅未見畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未見局部脱发及瘢痕。頭部未見异常运動。頭皮無压痛、未触及异常隆起及凹陷。

（3）视诊双眼及眉毛

汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未見下垂、水肿。双侧眉毛對称、分布均匀，未見脱落。

（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：33cm

汇报：左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。

（5）检查双侧下睑結膜、球結膜和巩膜

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