(新改扩建申请表)放射诊疗建设项目卫生审查申请书 (含竣工验收表).pdfVIP

放射诊疗建设项目卫生审查申请书

项目名称：_______________________________________

建设单位（公章）：________________________________

申请日期：_______________________________________

1

项目名称

项目地址

项目性质新建□改建□扩建□

法定代表人项目负责人

联系人联系电话

总投资概算（万放射防护投资（万元）

元）

建设单位地址邮政编码

设计单位

预评价单位

申报材料：

□1、放射诊疗建设项目卫生审查申请书（2份）

□2、建设项目职业病危害放射防护预评价报告（原件1份，复印

件1份）

□3、职业病危害预评价机构的资质证明（影印件或复印件2份）

□4、涉及到大型医用设备配置规划管理的，应提供相应卫生行政

部门批准的大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证等

相关批文（复印件1份）

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：（单位公章）

年月日

2

放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书

项目名称：_______________________________________

建设单位（公章）：________________________________

申请日期：_______________________________________

3

项目名称

工程地址

项目性质新建□改建□扩建□

法定代表人项目负责人

联系人联系电话

实际总投资（万其中放射防护总投资万元

元）

建设单位地址邮政编码

建设项目卫生审报告编制单位审查机关

查

审查时间审查批准文号

放射防护控制效

果评价单位

职业健康检查总人数男女

放射工作人员数

上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌症人数

放射卫生法律法应培训人数

规与防护知识培实培训人数

训

培训单位

设置或指定的放射防护管理机构与管

理人员

放射防护管理制度和操作规程有□无□