脑出血的诊疗.pptVIP

目标：减少→清除血肿，恢复正常功能方向：1、改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节→恢复血流→正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护原则：1、维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等。脑出血的治疗依据：发生→进展→高峰→稳定→减轻、恢复基础治疗：血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定。分期治疗01血肿位置、大小，继发脑损害→确定主要措施02内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药03脱水疗法：脑水肿、颅内高压04手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（＜6h）手术。急性期（1月内）促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量恢复期（1~6月）后遗期（＞6个月）继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗。内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术须找病因：注意寻找病因及相应处理康复治疗：生命体征稳定后，早期开展，循序渐进急性期基本疗法及实施步骤1一般处理：安静、护理、营养、防治合并症2调控血压：＞200/110mmHg须降压，至180/105mmHg。缓慢，短效，易中和及调控3纠正生化异常：高血糖（6-9mmol/L），电解质紊乱，酸中毒4稳定内脏功能：心、呼吸、肾等全身情况甘露醇、甘油果糖、利尿剂、10％人血白蛋白等，6－8h交替使用；注意防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术脑保护：亚低温治疗止血治疗：除原发性脑室出血、凝血功能障碍外，一般无需止血治疗。肝素－鱼精蛋白，华法林－VitK1。抗脑水肿，降低颅内压并发症的防治感染。应激性溃疡。抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）：限制水量（800-1000ml/d）、补钠9-12g/d。应缓慢纠正低钠。脑耗盐综合征：心钠素分泌过多，输液补钠。痫性发作。中枢性高热：物理降温。下肢静脉血栓、肺栓塞：肝素、低分子肝素。开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大01穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进02脑室引流：加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次03血肿清除手术适应证血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据。原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术。中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术；重度病例应开颅手术。小脑血肿＞2cm一般需手术，＞3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。脑出血分型治疗适应症确定的具体条件观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量30~60ml中线移位0.5~1cm急诊手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿60ml中线结构位移1cm深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血不宜手术脑出血的诊疗原发性：与先天性或获得性病变无关；继发性：与先天性或获得性病变直接相关；自发性：不是继发于外伤或外科手术。分类1243脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血流动力：高血压、偏头痛其他：药物、酒精、肿瘤1234常见病因01高血压（约75％）02脑淀粉样血管病（70岁以上者约20％）03应用抗凝药物／纤溶药物04药物滥用（安非他明、可卡因、去甲麻黄碱、05其它违禁药物）06其它出血素质自发性脑出血的原因（原发性）01血管畸形（动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、海绵状畸形）02动脉瘤（囊状、细菌性、梭状动脉瘤）03肿瘤（原发性脑瘤，继发性转移瘤）04脑梗塞出血性转变05静脉梗塞伴有出血（继发于脑静脉血栓形成）06烟雾病自发性脑出血的原因（继发性）年龄大于70岁；溶栓前后血压180mmhg；血糖超过300mg/dL(16.6mmol/L)；NIHSS评分大于20；CT早期显示缺血改变。0102030405溶栓治疗易发生ICH的危险因素高血压（最主要的）；酗酒胆固醇降低（160mg/dL以下）高血压的中年男性，ICH增加3倍（需要进一步证实）。使用阿司匹林鼻出血吸烟季节变换（冬季高发）脑出血的危险因素病理改变病理基础脑血肿