抑郁症在门诊的临床处理.ppt

?帕金森病的发病年龄较早?步态不稳（而不是以震颤为主的综合征）?运动迟缓?过去的抑郁障碍病史?女性DCBAE帕金森病中抑郁障碍的危险因素癫痫和抑郁障碍?高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度的抑郁障碍62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史?对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多13倍）01020304?在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见（18%至27%）?MS早期可能表现为抑郁症?疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.多发性硬化（MS）和抑郁障碍抑郁障碍的临床分布Goldberg和Huxley（1980）第1层：社区筛选层抑郁症流调筛查中提供的信息第2层：保健医师筛选层初步了解到病人中有关情绪问题信息第3层：综合各科诊疗层临床各科医师诊断有情绪障碍的病人第4层：专科门诊诊疗层在综合医院或专科医院门诊的病人第5层：专科住院诊疗层在精神科病区或专科医院住院的病人过滤层过滤层过滤层过滤层门诊三、门诊常见抑郁症的主要临床特点轻中度抑郁状态较多。01心境恶劣02亚临床抑郁症（阈下抑郁症）03混合性焦虑抑郁障碍04治疗未彻底缓解的抑郁症05脑、躯体疾病伴发的抑郁06药源性抑郁状态07其它：各种抑郁症的不同治疗阶段08门诊常见抑郁症

的主要临床特点①躯体生理功能障碍相当常见。01睡眠障碍–98%02持续疲劳―83%03慢性疼痛―42%04众多的心血管症状05胃肠道功能失调06神经系统功能紊乱07内分泌障碍08门诊常见抑郁症

的主要临床特点②常见的躯体主诉（续）胸闷—58.1%心慌—54.8%肢体乏力—45.4%头痛—35.5%头昏—38.7%尿频—38.7%胸痛—32.3%（国内）门诊常见抑郁症

的主要临床特点③故在貌似躯体疾病就诊者中虽有严重症状无阳性体征无实验室阳性发现无器质性损害证据与神经解剖部位不相平行无法用病生机制解释应考虑抑郁症等心理障碍的可能.门诊常见抑郁症

的主要临床特点④治疗不易规范，依从性相对较差。抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.症状多迁延.多药并用多.多科用药问题突出.治疗剂量容易偏低.门诊常见抑郁症

的主要临床特点⑤大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究0102主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物药物代谢途径研究的现状SSRI抑制P450酶的比较Greenblattetal.JClinPsychiatry,1998.Dataonfile,ForestLaboratories,Inc.药物1A22C92C192D63A4西酞普兰+0000去甲西酞普兰000+0氟西汀++++/++++++/++去甲氟西汀++++/+++++++氟伏沙明+++++++++++帕罗西汀+++++++舍曲林+++/++++去甲舍曲林+++/++++0=很小或没有抑制;+=轻度;++=中度;+++=强度.代谢酶(常见底物)氟西汀（去甲氟西汀）舍曲林（去甲舍曲林）帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰（去甲基代谢物）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，＋（＋）＋（＋）＋＋＋＋＋（0）CYP2C9甲苯磺丁脲＋＋（＋＋）＋（＋）＋＋＋0（0）CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）＋＋＋＋0（0）CYP2D6抗心律失常药，β受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类＋＋＋（＋＋＋）＋（＋）＋＋＋＋0（＋）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇－（－）－（－）－－0（0）CYP3A4华法令，钙通道阻滞剂，大环内酯类抗生素，抗组胺药＋（＋＋）＋（＋）＋＋＋0（0）门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平01患者是过量自杀吗？02案例：药物代谢相互作用如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低01氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死03该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀0