扩张型心肌病病例讨论.ppt

现病史：

患者2月前活动后出现胸闷、气闭，以爬楼梯后明显，休息后缓解，伴双下肢轻度水肿，尿量偏少，无胸痛。两月来反复发作，10天前当地医院查心电图提示慢心律房颤伴R-R长间歇（最长3.4秒)，BP：130/100mmHg,予硝苯地平，地高辛治疗。无明显好转，今来我院，以冠心病、房颤、心功能不全”收入我院心内科。.;体检

意识清，精神可，体温36.6℃，呼吸20bpm,脉搏47bpm,血压115/51mmHg,颈静脉无怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，心音稍弱，心率49bpm，心律不齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。;诊断

1、扩张型心肌病

2、左心扩大

3、心功能Ⅱ级

4、甲状腺结节

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1、针对该患者怎样进行麻醉前评估和准备？

2、选择什么麻醉方法？

3、围麻醉期如何管理？;扩张型心肌病（DCM）;;;;治疗;;（一）术前心功能评估

1、心功能分级（纽约）：2-3级术前经内科积极治疗，增加围术期的安全性。

2、心脏危险指数（Golman评分):有心衰症状、房颤等评分约18分，术前充分准备，麻醉和手术安全性可提高。

（二）心血管危险因素评估

1、高危

2、中危

3、低危

;（三）体能评估

患者的体力活动能力，用代谢当量水平（METS）表示。1MET是休息时的氧耗量，4-7METS

（四)外科手术危险性

1、高危

2、中危（甲状腺）

3、低危;（五）麻醉前准备

1、调整药物血管紧张素转化酶抑制剂

2、营养支持

3、心理疏导

5、心血管药物准备

6、麻醉机、输注泵、除颤仪、起搏器？（该病人最长R-R长间歇为3.66秒，动态心电图提示平均心率不慢，R-R长间歇未大于5秒，无头晕、黒矇等症状，可以不考虑安装起搏器。）

7、监测准备;DCM病人主要的特点是心肌收缩力减弱，最典型的表现是EF明显严重降低。病人容易猝死。麻醉前主要对以上几方面进行评估。

本例病人术前有心功能不全，心功能2-3级，术前已明确诊断和进行内科治疗。因此，该病人在严密的监护下是可以耐受手术和麻醉的。

;（一)全身麻醉？

（二）颈丛麻醉？

（三）全身麻醉联合颈丛麻醉

减少全麻药用量

减轻手术应激

术毕清醒较早

苏醒期有良好镇痛

;（一)全麻诱导期：尽量???少麻醉药物和麻醉操作对血流动力学的影响，既要保证足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免麻醉过深而致循环抑制。诱导时给药一定要缓慢，逐步加深麻醉。诱导时麻醉药及心血管活血药的选择以个人熟悉使用的药物为主。

(二）术中麻醉管理要点：保持适当前负荷、避免左心室后负荷增加，减少心脏做功，必要给予增强心肌收缩力的药物。

（三）拔管期：待患者清醒，血流动力学稳定，氧合良好才拔管，麻醉早期应用右美可提高患者的苏醒期舒适度且不延长拔管时间。;术前充分评估，周密麻醉计划，围术期全面监测，维持血流动力学稳定，保证重要脏器的供血供氧，将严谨、认真贯穿整个围术期，才能保证患者的安全和良好的预后。;