脑梗死的分型与分期治疗.ppt

Magneticresonanceimagingoffersanopportunitytoidentify,atpresentation,thetissuethatisdestinedtoinfarct,andthepresenceorabsenceofpotentiallysalvageabletissue(the‘penumbra’):thelesionseenontheearlydiffusion-weightedscanisexpectedtoevolveintoinfarctionwhereasthetissuewithreducedbloodflowdemonstratedontheperfusionscanthatliesoutwiththediffusionabnormality,maybeamenabletointervention.The‘growth’ofthediffusionlesionintoeventualinfarct(measuredbyalateT2orFLAIRscan)canbeusedtoassessneuroprotectiveorreperfusiondrugeffect.Severaltrialsarecurrentlyusingthistechniqueasapotentialmethodforselectionofpatientsfortreatmentand/orasasurrogateforclinicaloutcome.Forexample,theMR-IMAGESsubstudyisusinggrowthoflesionasaprimaryoutcomemeasure;theEPITHET,DIASandDEDAStrialsareusingMRmismatchasaselectioncriterion.30一.脑组织对缺血、缺氧的耐受性差阻断脑血流30秒，脑代谢发生改变阻断脑血流1分钟，神经元功能活动停止阻断脑血流5分钟，出现脑梗死二.缺血性神经元损伤具有选择性轻度缺血，某些神经元丧失严重缺血，各种神经元选择性死亡完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死脑缺血的病理生理脑缺血瀑布效应或级联反应脑缺血瀑布效应或级联反应缺血半暗区（penumbra）Astrup（1981年）提出在不可逆损害的缺血中心区周围存在着自发脑电活动消失、而离子平衡和膜结构完整不受影响的移行区，一段时间内可挽救的脑组织MRIforAcuteStrokeTrialsdiffusion/perfusionmismatchfinallesionvolumehoursdays-weeksTissueatrisk脑缺血的病理生理如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时的如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗死）和持久的神经功能缺损（高致残）时间窗半暗区组织从可逆性缺血到不可逆梗死是一逐渐发展的过程，在达到不可逆梗死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为“时间窗”再灌注时间窗：使血栓溶解、血管再通，恢复脑组织血流灌注，以避免缺血半暗带脑组织坏死、防止缺血中心坏死区扩大的最为关键的时间脑缺血的病理生理治疗时间窗（TherapeuticTimeWindow)治疗时间窗：最早开始治疗可获得脑功能改善的时间，可能与再灌注时间窗重叠，最晚的可能迟至梗死恢复过程后期依然存在动物研究表明“再灌注时间窗”为1-3h从实验推导人的“治疗时间窗”为6～8h脑缺血的病理生理再灌注损伤当脑血流的再通时间超过“再灌注时间窗”，则加剧脑损伤目前把脑缺血的治疗时间窗定为6小时以内治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细胞，改善预后超早期：1-6h，脑组织改变不明显，属可逆01急性期：6-24h，缺血区苍白，脑组织轻度肿胀02坏死期：24-48h，脑组织肿胀明显，灰白质界限不清，细胞大量死亡03软化期：3天-3周，病灶液化变软04恢复期：3-4周后，坏死组织被吞噬，胶质细胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔05脑梗塞的病理分期急性期综合治疗新策略脑缺血病理生理变化特点