2024年执业医师四大穿刺.doc

胸腔穿刺术

【重要作用】

①取胸腔积液進行一般性状检测、化學检测、显微镜监测和细菌學检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；

②抽出胸膜腔的积液和积气，減轻液体和气体對肺组织的压迫，使肺组织复张，缓和病人的呼吸困难等症状；

③抽吸胸膜腔的脓液，進行胸腔冲洗，治疗脓胸；

④胸膜腔給药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。

【适应症】

1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞學和生化學检查以明确病因，并可检查肺部状况。

2、治疗性：通過抽液、抽气或胸腔減压治疗單侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或增進胸膜粘连药物等）。

【禁忌症】

1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2.對麻醉药過敏。

3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不适宜穿刺。

4﹒有精神疾病或不合作者。

5﹒疑為胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不适宜穿刺。

6﹒穿刺部位或附近有感染。

【术前准备】

1．理解、熟悉病人病情。

2．与病人家眷談话，交代检查目的、大体過程、也許出現的并发症等，并签字。

3．器械准备：胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、無菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

操作环节

【体位】

患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

【穿刺點】

选在胸部叩诊实音最明显部位進行，胸液较多時一般常取肩胛线或腋後线第7-8肋间；有時也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间為穿刺點。包裹性积液可結合X线或超声检查确定，穿刺點用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他標识笔在皮肤上標识。

【穿刺环节】

（1）常规消毒皮肤：以穿刺點為中心進行消毒，直径15厘米左右，两次。

（2）打開一次性使用胸腔穿刺包，戴無菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接後检查与否畅通，同步检查与否有漏气状况。

（3）助手协助检查并打開2%利多卡因安瓶，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2-3ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层進行局部侵润麻醉。如穿刺點為肩胛线或腋後线，肋间沿下位肋骨上缘進麻醉针，如穿刺點位腋中线或腋前线则取两肋之间進针。

（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的開关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，當针锋抵御感突感消失時，打開開关使其与胸腔相通，進行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入過深损伤肺组织。注射器抽满後，关闭開关（有的胸穿包内抽液用注射器前端為單向活瓣设计，也可以不关闭開关，视详细状况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。

（5）抽液結束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖無菌纱布，稍用力压迫半晌，用胶布固定。

【术後】

1．术後嘱病人卧位或半卧位休息半小時，测血压并观测有無病情变化。

2．根据临床需要填写检查單，分送標本。

3．清洁器械及操作場所。

4．做好穿刺记录。

【注意事项】

1.操作前应向患者阐明穿刺目的，消除顾虑，同步签好知情同意書；對精神紧张者，可于术前半小時給地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。

2.操作中应亲密观测患者的反应，如有患者頭晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜過敏反应；或出現持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或進行其他對症处理。

3.一次抽液不应過多、過快。诊断性抽液，50-100ml即可。減压抽液，初次不超過600ml,後来每次不超過1000ml。如為脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染時，助手用無菌试管留取標本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。

4.严格無菌操作，操作中要一直保持胸膜负压，防止空气進入胸腔。

5.应防止在第9肋间如下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.操作前、後测量患者生命体征，操作後嘱患者卧位休息30分钟。

7.對于惡性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化學性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。详细操作：于抽液500-1200ml後，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20-30稀释後注入。推入药物後回抽胸液，再推入，反复2-3次後，嘱病人卧床2-4小時，并不停变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前給强痛定或哌替啶等镇痛剂。

腹腔穿刺术

【适应证】

1.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺