以精神障碍就诊的甲亢危象1例-2019年文档.doc

以精神障碍就诊的甲亢危象1例

1临床资料

患者周某，女，17岁，未婚无业，近15d来原因不明出现兴奋话多、爱说大话，看不起别人，脾气大，行为多而轻率、花钱挥霍、外走、眠差，家属基本能够管理。最近2d患者症状加重：彻夜不眠、话多乱语且吵闹不休，情绪烦躁、踢门摔凳，家属难以劝说而于半夜急送入院就诊。既往性格活泼开朗，否认特殊躯体疾病史，家族、月经、药敏史（-）。查T38.1℃P120次/min，接触患者不合作，衣着不整，兴奋躁动、叫喊、胡言乱语，行为紊乱。将其保护性约束于床，肌注氟哌啶醇7.5mg加东莨菪碱0.3mg后患者渐入睡。

第2d患者接触明显改善，精神科检查：意识清楚，对答切题，情绪高涨，思维联想明显加快，自我感觉良好，喜笑颜开，有一定夸大观念，病理性意志增强，无自知力，对之前自己的言行表现部分不能回忆。查体：T39.1℃P110次/min，BP130/60mmHg，微胖，观察其双眼炯炯有神，颜面潮红，大汗淋漓，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，局部可闻及吹风样血管杂音。心尖部第一心音亢进，可闻及轻微收缩期吹风样杂音。腹部可观察到腹主动脉搏动，双手见细微震颤。考虑甲亢所致精神障碍?甲亢危象。当即转外院治疗。

事后其检查回报：血常规WBC13.1×109/L，血生化AST61u/L，CK1606u/L（正常值25～170u/L），电解质（-），血糖（-），其甲状腺功能结果反馈FT317.9pmol/L（正常值3.10～6.8pmol/L），FT471.1pmol/L（正常值12.00～22.00pmol/L）TSH1.27mIu/L（正常值0.27～4.2mIu/L），结果证明甲亢诊断成立。

2讨论

内分泌活动和精神状态有密切联系，正常的内分泌功能活动不同程度依赖中枢神经系统来控制，反之内分泌对调节中枢神经功能起着重要作用，故而内分泌疾病时也容易导致精神障碍。甲亢危象指甲亢病情急剧恶化，导致严重的代谢紊乱和心血管、神经系统等功能障碍，诊治不及时常危及生命，一旦发生则急需抢救。①抑制T4、T3合成和由T4转化为T3，首选甲基硫氧嘧啶，首剂600mg口服；②抑制T4、T3释放，服用甲基硫氧嘧啶后再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后视病情好转逐渐减量，一般3～7d停药；③降低周围组织对甲状腺激素的反应，选用肾上腺素能阻滞剂，如无心功能不全者可用大剂量普奈洛尔30～50mg，每6～8h口服一次，同时监测心率和血压，利血平消耗组织内儿茶酚胺，减轻甲亢在周围组织的表现；④拮抗应激，可给糖皮质激素加5%～10%葡萄糖盐水中静滴，改善甲亢危象对糖皮质激素需要量的增加，具有降高热、抗毒素反应、抗休克等作用；⑤支持对症治疗，高热者给物理降温或药物降温，补液保证水电解质酸碱平衡，给足够的热量和维生素给氧，监护心、肾功能、微循环，防治感染和各种并发症。

该患者因精神障碍到精神病专科急诊，仅给予抗精神病治疗而延误处理，幸而未发生危险。回顾该患者首先出现情绪高涨，兴奋话多，说大话，行为轻率等，表现为心境障碍（躁狂状态），说明甲亢已并发精神异常。而后精神症状迅速加重，乱语，躁动不安，行为紊乱等，说明病情迅速进展，甲状腺激素的毒性反应极度加重，表现甲亢危象。第2d患者的部分经历不能回忆，高度怀疑当时存在意识障碍（谵妄状态）。血生化报告转氨酶结果升高，表明甲亢危象时的代谢异常，血糖血电解质在正常范围，说明患者处于代偿状态。肌酸激酶升高则表明肌细胞或脑神经细胞处于受损状态，患者不眠吵闹病理性意志增强的同时，肌细胞变性、破裂，其内容物进入血液循环，CK含量才大量增加。精神科兴奋躁动的患者CK通常会升高，一般不必处理，待精神症状控制患者安静后该项指标会逐渐恢复正常。

本病例也提醒基层精神病医院，夜急诊在情况不明时盲目处理或收治患者风险很大，要警惕躯体疾病导致的精神障碍或精神疾病合并严重的躯体疾病。精神疾病要排除甲亢、甲减等内分泌疾病，排除中枢神经系统病变、精神活性物质滥用及其他原因所致的精神障碍。专科医生要细心多观察和鉴别诊断，在注重精神科检查时不能放松体格方面的检查，有条件的要及时作影像学（CT、MBI）检查和生化检查，规避医疗风险。精神科医生要具备一定的内外妇儿全科基础，另外，要具备一定的爱心和耐心，发现问题比解决问题的能力更重要。合并严重躯体疾病时要转科或转院治疗，（根据各自的条件评估风险、量力而行）[1～2]。