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他汀性肌酸激酶升高

他汀类药物能导致一种罕见的不良反应，称为肌炎,定义为血清肌

酸激酶(creatinekinase,CK)浓度显著升高相关联的肌肉症状。临床上

导致CK升高的诱因很多，常见于心肌梗死、他汀类降脂药物、有机磷

农药中毒等，严重者可导致横纹肌溶解，甚至出现急性肾功能衰竭。

他汀类药物是临床最常用的有潜在肌肉毒性的药物之一，他汀致

肌肉症状的确切机制尚不清楚，有研究显示其原因为：1、引起肌细胞

线粒体内的辅酶Q10缺乏，细胞代谢紊乱；2、抑制了甲羟戊酸通路

的中间产物异戊烯类的生物合成，影响细胞内信号传导通路中多种蛋

白转录后修饰或激活；3、抑制了异戊烯焦磷酸合成，影响硒代谢半胱

氨酸-tRNA的异戊烯化，使硒蛋白合成减少。

观察性研究显示，他汀性肌肉症状（SAMS）的发生率在7％～

29％。STOMP（TheEffectsofStatinsonMusclePerformance）

是目前唯一一个关于SAMS的随机、双盲、对照研究，其在420名患

者中应用阿托伐他汀80mg6个月，结果显示，阿托伐他汀组SAMS

发生率为9.4％，而安慰剂组为4.6％（p＝0.054）。

2015年欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）发布了“他汀相关的肌肉

症状（statin-associatedmusclesymptoms,SAMS）：他汀治疗影

响评估、病因及管理的共识声明”。该声明提出对他汀治疗影响评估、

病因及管理的几点主要共识：

1、关于SAMS的诊断

SAMS主要依靠患者疼痛、乏力等肌肉相关症状来诊断，伴或不

伴有CK的升高，该症状通常呈对称性且多发于肢体近端，一般影响大

的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。当CK正常或轻度升高时，

通常称为“肌痛”，可能与他汀治疗有关，但二者的因果关系并不明

确。如CK大于10倍正常值上限（upperlimitofnormal，ULN），

通常称之为“肌炎”或“肌病”，其年患病率为1/1000～1/10000。

当CK升高大于40倍ULN，且伴有肾损伤和/或肌红蛋白尿时，称为

横纹肌溶解症，其年发生率约为1/100,000。

2、关于SAMS的管理

当患者出现SAMS时，首先应除外继发性因素，如甲状腺功能降

低、其他肌肉疾病，如风湿性多肌病、体力活动等。其它常用药物，

如抗炎药（如糖皮质激素）、抗精神病药（如利培酮、氟哌啶醇）、

免疫抑制剂、抗病毒药物以及酗酒等均可能导致肌肉症状。增加

SAMS发生风险的因素包括：大剂量他汀、年龄＞75岁、女性、体重

指数较低、亚裔、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾脏病、外伤、

糖尿病、维生素D缺乏、重大手术、高水平体育活动、酒精、肌肉骨

骼疾病史以及感染性或遗传性神经肌肉疾病史等。药物动力学影响因

素包括：联合使用其它药物，如吉非罗齐、大环内酯类、唑类抗真菌

药、环孢霉素、CYP450同工酶抑制剂以及复方药物（包括维生素、

矿物质以及草药）等。

3、CK＞4倍ULN和CK＞10倍ULN的应对

多数SAMS患者CK正常或轻度升高（＜4倍ULN）。对于CVD

低危患者，应重新评价他汀治疗的必要性以及改善生活方式带来的获

益，如戒烟、控制血压及地中海饮食等。（编者注：即有无必要继续

服用他汀药。可能的话可通过其他途径降脂。）对于CVD高危患者，

包括确诊CVD及糖尿病患者，应重新权衡持续使用他汀的益处与可能

的肌肉症状的风险。洗脱期后再次应用他汀将有助于明确他汀与肌肉

症状的关系。另外的策略是换用另一种他汀，从小剂量开始，间歇给

药，或用其他调脂药物。

对于CVD低危患者，如果CK升高＞4倍ULN，应首先停用他汀，

然后重新评价他汀的必要性。如需要使用，可换用另一种他汀，从小

剂量开始，并监测CK。对于CVD高危患者，如果出现肌